Острая почечная недостаточность: причины и терапия¶

Острая почечная недостаточность (ОПН), в современной терминологии — острое повреждение почек (ОПП), — это клинический синдром, характеризующийся быстрым (в течение часов или дней) снижением фильтрационной способности почек, накоплением в крови азотистых шлаков и нарушением водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Ключевой признак — повышение концентрации креатинина в сыворотке крови и/или снижение объёма выделяемой мочи (олигурия менее 500 мл в сутки или анурия). В отличие от хронической почечной недостаточности, ОПН потенциально обратима при своевременном устранении причины.

¶Классификация

По механизму развития выделяют три основных типа:

• Преренальная (гемодинамическая) — связана с уменьшением почечного кровотока при сохранённой структуре нефронов. Составляет до половины всех случаев.
• Ренальная (паренхиматозная) — обусловлена повреждением самой почечной ткани: канальцев, клубочков, интерстиция.
• Пост­ренальная (обструктивная) — вызвана нарушением оттока мочи на любом уровне мочевыводящих путей.

По течению различают стадии: начальную, олигурическую (снижение диуреза), полиурическую (восстановление с усиленным выделением мочи) и реконвалесценции.

¶Причины

Преренальные факторы: гиповолемия (кровопотеря, обезвоживание, ожоги), снижение сердечного выброса (инфаркт, сердечная недостаточность), системная вазодилатация (сепсис, анафилаксия), приём нефротоксичных препаратов, например нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов АПФ, а также двусторонний стеноз почечных артерий.

Ренальные факторы: острый канальцевый некроз (ишемический или токсический), острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, сосудистые поражения (тромбоз почечных вен, гемолитико-уремический синдром), токсическое действие лекарств, тяжёлых металлов, контрастных веществ.

Постренальные факторы: камни, опухоли, аденома предстательной железы, стриктуры, сдавление мочеточников извне.

¶Клиническая картина

Симптомы определяются основной патологией и степенью накопления шлаков. Наблюдаются тошнота, рвота, слабость, одышка, отёки, спутанность сознания. При олигурии возможны гипергидратация, гиперкалиемия (опасная аритмиями), метаболический ацидоз, повышение уровня мочевины и креатинина. В полиурической стадии, напротив, возникает риск обезвоживания и потери электролитов.

¶Диагностика

Основу составляют лабораторные данные: рост креатинина и мочевины, электролитные сдвиги, анализ мочи (протеинурия, гематурия, цилиндры). Ультразвуковое исследование почек позволяет исключить обструкцию и оценить размеры органа. Применяются также биомаркеры повреждения — например, липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL). Биопсия почки показана при неясной этиологии ренального поражения.

¶Терапия

Лечение направлено прежде всего на устранение причины:

1. Коррекция гемодинамики — восполнение объёма циркулирующей крови, поддержание артериального давления, отмена нефротоксичных препаратов.
2. Восстановление оттока мочи — катетеризация, стентирование, нефростомия при обструкции.
3. Симптоматическая терапия — коррекция гиперкалиемии, ацидоза, гипергидратации; контроль диуреза.
4. Заместительная почечная терапия — гемодиализ или непрерывные методы (гемофильтрация) при тяжёлой азотемии, некорригируемой гиперкалиемии, отёке лёгких.

Диета предполагает ограничение белка, калия и жидкости в олигурической фазе. Прогноз зависит от своевременности помощи: при раннем лечении функция почек часто восстанавливается, однако летальность при тяжёлых формах остаётся высокой, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями.