Интраоперационная кровопотеря и её коррекция¶

Интраоперационная кровопотеря — объём крови, утрачиваемый пациентом во время хирургического вмешательства вследствие пересечения сосудов, диффузного кровотечения из тканей или нарушения свёртываемости. Представляет собой один из ключевых факторов операционного риска: значимая потеря крови приводит к гиповолемии, снижению доставки кислорода к тканям, гемодинамической нестабильности и при отсутствии своевременной коррекции — к полиорганной недостаточности. Управление кровопотерей включает её прогнозирование, количественную оценку, восполнение объёма и поддержание гемостаза.

¶Классификация и оценка

По объёму выделяют кровопотерю малую (до 10 % объёма циркулирующей крови, ОЦК), среднюю (10–20 %), большую (20–30 %) и массивную (свыше 30 %). ОЦК взрослого человека составляет примерно 5–6 л, или 65–70 мл/кг массы тела. Массивной также считают потерю более одного ОЦК за сутки либо более 50 % ОЦК в течение трёх часов.

Степень кровопотери оценивают несколькими способами:

• Гравиметрический — взвешивание пропитанных кровью салфеток и белья с вычитанием исходной массы.
• Волюметрический — измерение объёма крови в аспираторе с поправкой на смывные растворы.
• Фотометрический — определение концентрации гемоглобина в отработанном материале.
• Лабораторный — динамика гемоглобина, гематокрита, лактата и дефицита оснований.

Точность методов ограничена: визуальная оценка систематически занижает реальный объём потерь.

¶Причины и факторы риска

Интенсивность кровотечения определяется типом операции (кардиохирургия, трансплантация печени, травматология, акушерство относятся к наиболее «кровяным»), анатомической зоной, техникой доступа и состоянием системы гемостаза пациента. Предрасполагают к повышенной кровопотере коагулопатии, приём антикоагулянтов и антиагрегантов, тромбоцитопения, заболевания печени, артериальная гипертензия, а также нарушения венозного оттока.

¶Коррекция

¶Инфузионно-трансфузионная терапия

Восполнение начинают с кристаллоидов (сбалансированные растворы), затем при необходимости подключают коллоиды. Трансфузия эритроцитарной массы показана при снижении гемоглобина ниже 70 г/л (у кардиологических пациентов — ниже 80–90 г/л). Свежезамороженная плазма и концентрат тромбоцитов применяются при подтверждённой коагулопатии и тромбоцитопении. При массивной трансфузии соблюдают соотношение плазмы, эритроцитов и тромбоцитов, близкое к 1:1:1.

¶Фармакологический гемостаз

Используются транексамовая кислота (антифибринолитик), препараты факторов свёртывания, концентрат фибриногена, рекомбинантный фактор VIIa, а также десмопрессин при болезни Виллебранда. Целевое возмещение фибриногена — не ниже 1,5–2,0 г/л.

¶Аппаратные и хирургические методы

Кровосберегающие технологии включают аппаратную реинфузию (cell salvage) — сбор, отмывание и возврат собственной крови пациента, — нормоволемическую гемодилюцию и интраоперационную заготовку аутокрови. Хирургический гемостаз обеспечивают электрокоагуляцией, ультразвуковыми и радиочастотными инструментами, лигированием сосудов, местными гемостатиками.

¶Контроль и мониторинг

Применяются неинвазивный и инвазивный мониторинг гемодинамики, тромбоэластография и тромбоэластометрия для оценки вклада плазменного, тромбоцитарного и фибринолитического звеньев. Протоколы массивной трансфузии регламентируют последовательность действий бригады.

¶Осложнения

Неадекватная коррекция ведёт к геморрагическому шоку, острому повреждению почек и лёгких, коагулопатии разведения, гипотермии, ацидозу и гипокальциемии. Избыточная инфузия сопряжена с гиперволемией, отёком лёгких и дилюционной анемией. Переливание компонентов крови несёт риски иммунных реакций и инфекционной передачи.