Гиповолемия: причины и коррекция¶

Гиповолемия — патологическое состояние, характеризующееся уменьшением объёма циркулирующей крови (ОЦК) ниже физиологической нормы. Относится к нарушениям водно-электролитного баланса и является одной из ведущих причин расстройств гемодинамики. Снижение ОЦК приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, падению сердечного выброса и, как следствие, к гипоперфузии тканей и развитию шока.

¶Причины

По механизму возникновения выделяют несколько групп причин.

¶Потеря крови

• Наружное или внутреннее кровотечение (травмы, желудочно-кишечные кровотечения, разрыв аневризмы, акушерские кровотечения).
• Массивная кровопотеря при операциях.

¶Потеря плазмы и жидкости

• Ожоги (плазморрагия через повреждённую кожу).
• Обезвоживание при неукротимой рвоте, диарее, кишечной непроходимости.
• Повышенное потоотделение при гипертермии, тяжёлой физической нагрузке.
• Полиурия при сахарном и несахарном диабете, приёме диуретиков.
• Тяжёлые инфекции с лихорадкой.

¶Перераспределение жидкости

• Секвестрация крови в расширенных сосудах при анафилаксии, сепсисе, нейрогенном шоке.
• Скопление жидкости в «третьем пространстве» (асцит, плевральный выпот, кишечная непроходимость).

Отдельно выделяют относительную гиповолемию, при которой общий объём жидкости в организме нормален, но эффективный ОЦК снижен за счёт вазодилатации или депонирования крови.

¶Клинические проявления

Тяжесть состояния зависит от степени дефицита ОЦК. Ключевые признаки:

• тахикардия, снижение артериального давления;
• бледность и похолодание кожных покровов, акроцианоз;
• уменьшение диуреза (олигурия вплоть до анурии);
• жажда, сухость слизистых;
• спутанность сознания при тяжёлой степени;
• снижение центрального венозного давления.

Классификация по степени тяжести (при кровопотере) нередко опирается на дефицит ОЦК: лёгкая (до 15–20 %), средняя (20–30 %), тяжёлая (более 30 %). Тяжёлая гиповолемия без коррекции переходит в гиповолемический шок с полиорганной недостаточностью.

¶Коррекция

Основная цель — восстановление ОЦК и перфузии тканей. Мероприятия проводят параллельно с устранением причины.

¶Инфузионная терапия

• Кристаллоиды (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) — препараты первого выбора при начальной стабилизации.
• Коллоиды (растворы альбумина, декстраны, гидроксиэтилкрахмалы) — применяются ограниченно с учётом рисков.
• При кровопотере — компоненты крови: эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, тромбоцитарный концентрат.

¶Остановка потери жидкости

• Хирургический или эндоскопический гемостаз при кровотечении.
• Возмещение потерь при ожогах по расчётным формулам.
• Противорвотная и противодиарейная терапия, регидратация при обезвоживании.

¶Поддержка гемодинамики

• Вазопрессоры (норадреналин, дофамин) при неэффективности инфузии и стойкой гипотензии.
• Инотропы при снижении сократимости миокарда.
• Кислородотерапия, при необходимости — искусственная вентиляция лёгких.

¶Мониторинг

Контроль АД, частоты сердечных сокращений, диуреза, центрального венозного давления, показателей гемоглобина и гематокрита, кислотно-основного состояния и лактата. Лабораторные маркёры перфузии (лактат, дефицит оснований) помогают оценить эффективность лечения.

¶Прогноз

При своевременной коррекции и устранении причины прогноз благоприятный. Задержка с восполнением ОЦК повышает риск необратимого шока, острого повреждения почек и летального исхода. Ключевое значение имеют ранняя диагностика и быстрое начало инфузионной терапии.