Гиповолемический шок: причины и терапия¶

Гиповолемический шок — острое критическое состояние, развивающееся вследствие значительного уменьшения объёма циркулирующей крови (ОЦК) и характеризующееся несоответствием между вместимостью сосудистого русла и объёмом крови, что ведёт к снижению сердечного выброса, нарушению перфузии тканей и развитию полиорганной недостаточности. Относится к классу распределительных и обструктивных расстройств гемодинамики, но по механизму является типичным примером гиповолемии. Без своевременной коррекции состояние быстро прогрессирует и может привести к летальному исходу.

¶Этиология

Причины гиповолемического шока делят на несколько групп в зависимости от механизма потери объёма:

• Геморрагические — наружное или внутреннее кровотечение: травмы, желудочно-кишечные кровотечения, разрыв аневризмы, внематочная беременность, послеродовые кровотечения.
• Негеморрагические (плазмопотеря) — обширные ожоги, перитонит, панкреатит, кишечная непроходимость с секвестрацией жидкости в просвет кишки.
• Дегидратационные — неукротимая рвота, диарея, гипертермия, недостаточное поступление жидкости, диабетический кетоацидоз, применение диуретиков.

¶Патогенез

Ключевое звено — падение венозного возврата к сердцу и, как следствие, снижение ударного объёма и сердечного выброса. Активируется симпатоадреналовая система: возникает тахикардия, вазоконстрикция периферических сосудов, централизация кровообращения. Организм стремится поддержать перфузию жизненно важных органов (мозг, сердце) за счёт почек, кожи, кишечника. При прогрессировании развивается тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, активация медиаторов воспаления и синдром полиорганной недостаточности.

¶Клиническая картина и стадии

Выделяют три стадии по степени кровопотери (классификация ATLS):

Характерны холодная бледная кожа, акроцианоз, нитевидный пульс, снижение диуреза, жажда, заторможенность.

¶Диагностика

Диагноз ставится клинически и подтверждается инструментально. Оценивают уровень артериального давления, частоту пульса, центральное венозное давление, почасовой диурез, показатели гемоглобина и гематокрита, лактата, дефицит оснований. Применяют УЗИ, КТ, эндоскопию для поиска источника кровотечения.

¶Терапия

Лечение направлено на устранение причины и восстановление ОЦК:

• Остановка кровотечения — хирургический или эндоскопический гемостаз, давящая повязка, жгут.
• Инфузионная терапия — кристаллоиды (раствор Рингера, физиологический раствор) в качестве первой линии; коллоиды и препараты крови при массивной кровопотере.
• Вазопрессоры — при неэффективности инфузии (норадреналин).
• Кислородотерапия, коррекция ацидоза, поддержка витальных функций.

Применяется концепция damage control resuscitation: минимизация объёма кристаллоидов, раннее использование компонентов крови в соотношении, близком к цельной крови.

¶Прогноз

Исход зависит от скорости восполнения ОЦК и устранения причины. Ранняя диагностика и агрессивная терапия в первые часы существенно снижают летальность.