Диабетический кетоацидоз: причины и неотложная помощь¶

Диабетический кетоацидоз — острое, угрожающее жизни осложнение сахарного диабета, развивающееся вследствие абсолютного или выраженного относительного дефицита инсулина и сопровождающееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Наиболее характерен для сахарного диабета 1 типа, однако может возникать и при 2 типе на фоне тяжёлых провоцирующих факторов. Состояние требует неотложной медицинской помощи, поскольку при отсутствии лечения приводит к коме и летальному исходу.

¶Патогенез

В основе диабетического кетоацидоза лежит недостаток инсулина в сочетании с избытком контринсулярных гормонов (глюкагона, кортизола, катехоламинов, гормона роста). Без инсулина глюкоза не может проникать в клетки, что вызывает энергетическое голодание тканей. Организм переключается на альтернативные источники энергии — расщепление жиров. В печени из жирных кислот образуются кетоновые тела (ацетоацетат, β-оксибутират, ацетон), которые накапливаются в крови и вызывают метаболический ацидоз. Одновременно развивается осмотический диурез: высокая концентрация глюкозы выводит воду и электролиты, приводя к обезвоживанию и электролитным нарушениям.

¶Причины

Ключевой пусковой механизм — резкое снижение уровня инсулина. Наиболее частые провоцирующие факторы:

• Инфекции — пневмония, инфекции мочевыводящих путей, сепсис; наиболее частая причина.
• Пропуск или отмена инсулина — в том числе из-за ошибок в дозировании или неисправности инсулиновой помпы.
• Впервые выявленный сахарный диабет 1 типа — манифестация нередко происходит именно с кетоацидоза.
• Острые состояния — инфаркт миокарда, инсульт, панкреатит, травмы, ожоги.
• Приём препаратов — глюкокортикоидов, некоторых диуретиков, симпатомиметиков.
• Беременность — на фоне декомпенсации диабета.
• Психологические факторы — стресс, нарушения пищевого поведения, сознательный отказ от инсулина.

¶Клиническая картина

Симптомы развиваются в течение часов или суток. К ранним признакам относят выраженную жажду, частое мочеиспускание, слабость, тошноту. По мере нарастания ацидоза появляются:

• боли в животе, имитирующие «острый живот»;
• тошнота и многократная рвота;
• глубокое шумное дыхание Куссмауля;
• запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
• сухость кожи и слизистых, снижение тургора тканей;
• тахикардия, снижение артериального давления;
• нарушения сознания — от заторможенности до сопора и комы.

¶Неотложная помощь

Диабетический кетоацидоз — показание к экстренной госпитализации. Догоспитальная помощь ограничивается поддержанием жизненно важных функций и, при возможности, началом инфузионной терапии. Основные направления лечения в стационаре:

¶Регидратация

Первоочередная задача — восстановление объёма циркулирующей крови. Используют изотонический раствор натрия хлорида; при гипернатриемии переходят на гипотонические растворы. Объём и скорость введения подбирают индивидуально с учётом возраста и сопутствующих заболеваний.

¶Инсулинотерапия

Применяют инсулин короткого действия в виде непрерывной внутривенной инфузии в малых дозах. Цель — постепенное снижение гликемии, не допускающее резкого падения, которое может вызвать отёк мозга и гипогликемию.

¶Коррекция электролитных нарушений

Особое внимание уделяют калию: его уровень в крови может быть нормальным или повышенным, но общее содержание в организме всегда снижено. Калий восполняют под лабораторным контролем, поскольку гипокалиемия опасна нарушениями сердечного ритма.

¶Устранение провоцирующего фактора

Проводят лечение инфекций, коррекцию сопутствующей патологии, отмену препаратов, способствующих гипергликемии.

¶Контроль и мониторинг

Регулярно определяют уровень глюкозы, кетоновых тел, электролитов, показатели кислотно-основного состояния. Критериями разрешения кетоацидоза считают нормализацию pH и устранение кетонемии.

¶Профилактика

Основу профилактики составляют обучение пациентов правилам инсулинотерапии, самоконтроль гликемии и кетонов при острых заболеваниях, своевременное обращение за помощью при первых признаках декомпенсации. При интеркуррентных заболеваниях рекомендовано чаще измерять глюкозу и не отменять инсулин даже при снижении аппетита.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной терапии летальность невелика. Неблагоприятный исход чаще связан с поздним обращением, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, отёком мозга у детей и гипокалиемией. Раннее распознавание симптомов и немедленная госпитализация существенно улучшают прогноз.