Пневмония: причины, симптомы и лечение¶

Пневмония — острое инфекционное воспаление лёгочной ткани с преимущественным поражением альвеол и интерстиция; относится к группе острых респираторных инфекций нижних дыхательных путей. Характеризуется накоплением экссудата в альвеолах, что нарушает газообмен и проявляется кашлем, лихорадкой, одышкой и признаками интоксикации. Заболевание остаётся одной из ведущих причин смертности от инфекций, особенно среди детей раннего возраста и пожилых людей.

¶Причины

Основной механизм развития — проникновение возбудителя в нижние отделы дыхательных путей, чему способствуют нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение кашлевого рефлекса и угнетение иммунитета. Пути заражения: аспирация содержимого ротоглотки, вдыхание инфицированного аэрозоля, гематогенное распространение при сепсисе, контактный путь при ранениях.

Наиболее частые возбудители:

• Внебольничная пневмония: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, респираторные вирусы (грипп, РСВ, SARS-CoV-2).
• Внутрибольничная (госпитальная): грамотрицательные бактерии (Klebsiella, Pseudomonas), Staphylococcus aureus, включая метициллин-резистентные штаммы.
• Атипичные формы: Chlamydophila, Legionella, Mycoplasma.
• У иммуннокомпрометированных лиц: грибы (Pneumocystis, Candida), микобактерии, цитомегаловирус.

Факторы риска: курение, хронические болезни лёгких и сердца, сахарный диабет, алкоголизм, иммунодефициты, длительная иммобилизация, искусственная вентиляция лёгких, возраст extremes (дети до 5 лет и лица старше 65 лет).

¶Симптомы

Клиническая картина варьирует от лёгких форм до тяжёлой дыхательной недостаточности.

Типичные признаки:

• лихорадка (часто выше 38 °C), озноб, потливость;
• кашель — сначала сухой, затем продуктивный с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой» при пневмококковой пневмонии);
• боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле (при поражении плевры);
• одышка, тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
• общая слабость, головная боль, миалгия, снижение аппетита.

У пожилых и ослабленных пациентов лихорадка может отсутствовать; преобладают спутанность сознания, слабость, декомпенсация хронических заболеваний. У детей раннего возраста — беспокойство, отказ от еды, втяжение межрёберных промежутков, цианоз.

При аускультации выслушиваются ослабленное дыхание, влажные хрипы, крепитация; при перкуссии — укорочение перкуторного звука над зоной инфильтрации.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клиники и подтверждается инструментально:

• Рентгенография грудной клетки — основной метод; выявляет очаговые или сливные инфильтраты.
• Компьютерная томография — при неясной картине, подозрении на осложнения.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ), С-реактивный белок, прокальцитонин.
• Микробиологическое исследование мокроты, посев крови, ПЦР-тесты на вирусы и атипичные возбудители.
• Пульсоксиметрия для оценки сатурации.

Шкалы CURB-65 и CRB-65 помогают оценить тяжесть и определить место лечения (амбулаторно или в стационаре).

¶Лечение

Терапия зависит от возбудителя, тяжести и места оказания помощи.

Антибактериальная терапия — основа лечения; назначается эмпирически до получения результатов посева:

• внебольничная пневмония у взрослых — амоксициллин, макролиды, респираторные фторхинолоны;
• госпитальная — цефалоспорины, карбапенемы, ванкомицин при риске MRSA;
• атипичная — макролиды, доксициклин.

Симптоматическое лечение: жаропонижающие, муколитики, бронходилататоры при обструкции, инфузионная терапия при дегидратации.

Кислородотерапия при сатурации ниже 92 %; при тяжёлой дыхательной недостаточности — неинвазивная или инвазивная вентиляция.

Профилактика включает вакцинацию против пневмококка и гриппа, отказ от курения, лечение хронических заболеваний, раннюю активизацию лежачих больных.

¶Осложнения и прогноз

Возможны плеврит, эмпиема плевры, абсцесс лёгкого, сепсис, острая дыхательная и полиорганная недостаточность. Прогноз при своевременном лечении благоприятный; летальность выше у пожилых, иммуннокомпрометированных и при позднем обращении.