Перитонит — формы, диагностика и лечение¶

Перитонит — воспаление париетального и висцерального листков брюшины, сопровождающееся выраженной интоксикацией и полиорганной дисфункцией. В большинстве случаев носит вторичный характер и развивается как осложнение острого хирургического заболевания или травмы органов брюшной полости. Без своевременного лечения характеризуется высокой летальностью.

¶Классификация

По происхождению выделяют первичный, вторичный и третичный перитонит.

• Первичный (спонтанный) возникает без предшествующего повреждения органов брюшной полости — при гематогенном или лимфогенном заносе инфекции, например на фоне асцита.
• Вторичный — наиболее частый вариант; развивается вследствие деструкции или перфорации внутреннего органа (аппендицит, язва желудка, дивертикулит, травма кишки).
• Третичный — вялотекущее воспаление, возникающее после перенесённого вторичного перитонита на фоне иммунодефицита.

По характеру экссудата различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический и каловый перитонит. По распространённости — местный (ограниченный одной анатомической областью) и распространённый (диффузный, разлитой). По течению — острый и хронический.

¶Клиническая картина

Ведущий симптом — интенсивная разлитая боль в животе, усиливающаяся при движении и кашле. Характерны тошнота и рвота, не приносящая облегчения, задержка стула и газов, тахикардия, снижение артериального давления. Живот напряжён («мышечная защита»), при пальпации определяется симптом Щёткина — Блюмберга. Температура может повышаться, однако при тяжёлой интоксикации возможна гипотермия. Нарастают признаки обезвоживания и нарушения сознания.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и инструментальных методов.

• Лабораторные исследования: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение С-реактивного белка, признаки электролитных нарушений и метаболического ацидоза.
• Ультразвуковое исследование выявляет свободную жидкость и признаки поражения органа-источника.
• Компьютерная томография с контрастированием считается наиболее информативным методом: позволяет определить источник, объём экссудата и состояние брюшины.
• Обзорная рентгенография помогает обнаружить свободный газ при перфорации полого органа.
• Диагностическая лапароскопия применяется при неясной этиологии.

¶Лечение

Основу составляет экстренное хирургическое вмешательство. Проводится лапаротомия или лапароскопия, устраняется источник перитонита (ушивание перфорации, удаление деструктивного органа), выполняется санация брюшной полости растворами антисептиков и дренирование. При распространённом процессе применяются программированные повторные санации или лапаростомия.

Консервативная терапия носит вспомогательный характер и включает:

• массивную инфузионную и дезинтоксикационную терапию;
• антибактериальные препараты широкого спектра действия с учётом чувствительности флоры;
• коррекцию электролитных и белковых нарушений, парентеральное питание;
• обезболивание и симптоматическое лечение.

¶Прогноз

Исход зависит от сроков обращения, источника воспаления, возраста и сопутствующих заболеваний. Ранняя диагностика и своевременная операция существенно снижают риск летального исхода. При разлитом гнойном перитоните с полиорганной недостаточностью прогноз остаётся серьёзным.