Плевральный выпот: причины и лечение¶

Плевральный выпот — это патологическое скопление жидкости в плевральной полости, то есть в щелевидном пространстве между висцеральной и париетальной плеврой, окружающей лёгкие. В норме в этой полости содержится лишь несколько миллилитров серозной жидкости, обеспечивающей скольжение листков плевры при дыхании. Избыточное накопление жидкости — не самостоятельное заболевание, а синдром, отражающий нарушение баланса между её образованием и всасыванием. Выпот может быть следствием поражения самой плевры, лёгких, сердца, печени, почек или системных заболеваний.

¶Механизмы формирования

Жидкость в плевральной полости накапливается при одном или нескольких процессах:

• повышении гидростатического давления в лёгочных или системных капиллярах;
• снижении онкотического давления плазмы (например, при гипопротеинемии);
• повышении проницаемости капилляров и плевры при воспалении;
• нарушении оттока лимфы через лимфатические сосуды;
• перемещении жидкости из брюшной полости при асците.

¶Классификация

По характеру жидкости различают транссудат и экссудат. Транссудат образуется при нарушении общих механизмов циркуляции жидкости и беден белком; экссудат возникает при воспалении и содержит много белка и клеточных элементов. Разделение основано на критериях Лайта (соотношение белка и активности лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости и сыворотке крови).

По распространённости выпот бывает свободным или осумкованным, по объёму — малым, средним и большим, по локализации — односторонним и двусторонним. Отдельно выделяют гемоторакс (кровь), хилоторакс (лимфа), эмпиему (гной) и пневмоторакс, при котором в полости скапливается воздух, а не жидкость.

¶Причины

Наиболее частые причины плеврального выпота:

У молодых людей чаще преобладают инфекционные и туберкулёзные причины, у пожилых — сердечная недостаточность и опухоли.

¶Клиническая картина

Небольшой выпот может не давать симптомов. При значительном объёме появляются одышка, ощущение тяжести или боли в груди, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле, сухой кашель. При осмотре выявляют отставание поражённой половины грудной клетки в дыхании, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания. Большой выпот смещает средостение и усугубляет дыхательную недостаточность.

¶Диагностика

Основу составляет рентгенография и ультразвуковое исследование грудной клетки, позволяющие подтвердить наличие и объём жидкости. Компьютерная томография уточняет причину и состояние лёгких. Ключевой метод — плевральная пункция (торакоцентез) с исследованием жидкости: определение белка, глюкозы, лактатдегидрогеназы, клеточного состава, посев на микрофлору и цитологическое исследование на атипичные клетки. При необходимости выполняют биопсию плевры.

¶Лечение

Лечение направлено прежде всего на устранение основной причины. При сердечной недостаточности применяют диуретики, при инфекции — антибактериальную терапию, при туберкулёзе — противотуберкулёзные препараты, при опухолях — химиотерапию или лучевую терапию.

Симптоматически выполняют эвакуацию жидкости:

• торакоцентез — удаление жидкости через прокол грудной стенки;
• дренирование плевральной полости — при эмпиеме и гнойных процессах;
• плевродез — искусственное склеивание листков плевры для предотвращения повторного накопления жидкости, чаще при злокачественных выпотах.

При большом объёме жидкость удаляют постепенно, чтобы избежать осложнений, связанных с резким перераспределением давления. Прогноз определяется главным образом основным заболеванием: транссудаты при компенсированной сердечной недостаточности поддаются лечению, тогда как злокачественные выпоты часто рецидивируют и требуют паллиативных мер.