Острое повреждение почек: причины и диагностика¶

Острое повреждение почек (ОПП) — клинический синдром, характеризующийся быстрым (в течение часов или дней) снижением фильтрационной функции почек, накоплением азотистых шлаков в крови и нарушением водно-электролитного баланса. Диагноз устанавливается при повышении уровня креатинина сыворотки не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов либо его увеличении в 1,5 раза и более от исходного за 7 суток, а также при снижении объёма мочи менее 0,5 мл/кг в час на протяжении 6 часов и более. Термин пришёл на смену понятию «острая почечная недостаточность» и отражает тот факт, что повреждение органа возможно ещё до полной утраты его функции.

¶Причины

Причины ОПП принято делить на три группы в зависимости от уровня поражения.

¶Преренальные (гемодинамические)

Связаны с уменьшением почечного кровотока без первичного повреждения паренхимы:

• гиповолемия при кровопотере, обезвоживании, ожогах, диарее;
• снижение сердечного выброса при инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, тампонаде;
• системная вазодилатация при сепсисе, анафилаксии;
• лекарства, нарушающие почечную перфузию: нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики.

¶Ренальные (паренхиматозные)

Обусловлены повреждением клубочков, канальцев или интерстиция:

• острый канальцевый некроз вследствие ишемии или действия нефротоксинов (аминогликозиды, рентгеноконтрастные вещества, цисплатин, тяжёлые металлы);
• острый интерстициальный нефрит, чаще лекарственный;
• гломерулонефриты и васкулиты;
• рабдомиолиз с миоглобинурией, гемолиз.

¶Постренальные (обструктивные)

Вызваны нарушением оттока мочи:

• камни, опухоли, стриктуры мочеточников;
• аденома и рак предстательной железы, нейрогенный мочевой пузырь;
• сдавление мочевых путей извне.

¶Диагностика

¶Лабораторные методы

Ключевые исследования — определение креатинина и мочевины сыворотки, электролитов, кислотно-основного состояния. Расчёт скорости клубочковой фильтрации по формулам (CKD-EPI, MDRD) позволяет оценить степень снижения функции. Почасовой учёт диуреза обязателен у тяжёлых пациентов. Общий анализ мочи выявляет протеинурию, гематурию, цилиндры; микроскопия осадка помогает различить преренальное и ренальное повреждение.

¶Инструментальные методы

Ультразвуковое исследование почек — первый метод визуализации: оно оценивает размеры органа, толщину паренхимы и выявляет расширение чашечно-лоханочной системы, указывающее на обструкцию. При необходимости применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию, а также доплерографию почечных сосудов. Биопсия почки показана при неясной этиологии, подозрении на гломерулонефрит или системное заболевание.

¶Дифференциальная диагностика

Разграничение трёх типов ОПП опирается на ряд признаков. Преренальное повреждение отвечает на восполнение объёма и восстановление перфузии; ренальное характеризуется стойким течением и изменениями в осадке мочи; постренальное разрешается после устранения обструкции. Вспомогательное значение имеют фракционная экскреция натрия, плотность и осмоляльность мочи, содержание натрия в моче.

¶Стадии и значение

Современная классификация выделяет три стадии ОПП по уровню креатинина и диурезу. Тяжёлые стадии требуют заместительной почечной терапии — гемодиализа или непрерывных методов. ОПП осложняет течение 10–20 % госпитализаций и до половины случаев в отделениях интенсивной терапии, повышая риск хронической болезни почек и летальности. Раннее выявление причин и своевременная коррекция гемодинамики, отмена нефротоксичных препаратов и устранение обструкции остаются основой ведения пациентов.