Антибиотики при стафилококковых инфекциях кожи¶

Стафилококковая инфекция кожи — группа гнойно-воспалительных заболеваний кожи, вызываемых бактериями рода Staphylococcus, чаще всего Staphylococcus aureus. Терапия таких инфекций антибактериальными препаратами зависит от локализации и тяжести процесса, чувствительности возбудителя и наличия факторов риска. Выбор антибиотика при стафилококке кожи — клиническая задача, решаемая врачом на основании данных посева и определения чувствительности микрофлоры.

¶Возбудитель и патогенез

Staphylococcus aureus — грамположительный кокк, колонизирующий кожу и слизистые оболочки примерно у 20–30 % здоровых людей постоянно и у значительной части населения — периодически. Инфекция развивается при нарушении целостности кожного барьера (микротравмы, укусы, расчёсы), снижении местного или общего иммунитета, эндокринных нарушениях (в частности, сахарном диабете), а также при использовании иммуносупрессивной терапии.

Помимо S. aureus, кожные поражения могут вызывать коагулазонегативные стафилококки — S. epidermidis и S. haemolyticus, однако они чаще выступают возбудителями внутрибольничных инфекций, связанных с катетерами и имплантами.

¶Клинические формы

Стафилококковые поражения кожи включают несколько основных форм:

• Импетиго — поверхностная инфекция с образованием гнойных корок, часто у детей.
• Фолликулит — воспаление волосяного фолликула.
• Фурункул и карбункул — глубокое гнойно-некротическое воспаление фолликула и окружающих тканей.
• Гидраденит — воспаление апокриновых потовых желёз.
• Панариций — поражение пальцев.
• Целлюлит и абсцесс — вовлечение глубоких слоёв кожи и подкожной клетчатки.
• Синдром ошпаренной кожи и стафилококковый скальдированный синдром — токсин-опосредованные состояния, чаще у детей.

Тяжёлые формы (карбункул, абсцесс, целлюлит) требуют системной антибактериальной терапии, тогда как локализованное импетиго нередко лечится местными средствами.

¶Принципы антибактериальной терапии

Основные принципы выбора антибиотика:

1. Подтверждение бактериальной природы. Стафилококковая инфекция отличается от вирусных и грибковых поражений кожи; антибиотики при вирусных экзантемах неэффективны.
2. Оценка тяжести. При ограниченных поверхностных формах достаточно местной терапии; при глубоких и распространённых — показаны системные препараты.
3. Микробиологическая диагностика. Посев отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам — основа рационального выбора, особенно при рецидивирующем течении и подозрении на метициллинрезистентные штаммы.
4. Учёт факторов риска. Госпитализация, недавние операции, проживание в общежитии, контакт с медицинскими учреждениями повышают вероятность MRSA.
5. Соблюдение курса. Преждевременная отмена препарата ведёт к рецидиву и селекции резистентных штаммов.

¶Препараты выбора

При чувствительных к метициллину штаммах (MSSA) применяются:

• Пенициллины: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, оксациллин, при тяжёлых формах — бензилпенициллин.
• Цефалоспорины I поколения: цефалексин, цефазолин.
• Макролиды: эритромицин, кларитромицин (при аллергии на пенициллины; резистентность высокая).
• Линкозамиды: клиндамицин, линкомицин.
• Тетрациклины: доксициклин (при нетяжёлых формах).
• Фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин (ограниченно из-за роста резистентности).

При MRSA-инфекциях применяются ванкомицин, линезолид, даптомицин, тигециклин, а также пероральные препараты — триметоприм/сульфаметоксазол, доксициклин, клиндамицин (при подтверждённой чувствительности).

¶Местная терапия

При локализованных формах (импетиго, ограниченный фолликулит) применяются местные антибактериальные средства:

• Мупироцин — эффективен против MSSA и MRSA, применяется 2–3 раза в сутки 5–7 дней.
• Ретирамицин — мазь для лечения импетиго.
• Бацитрацин и неомицин — в составе комбинированных мазей.
• Фузидовая кислота — альтернатива при непереносимости мупироцина.

Антисептики (хлоргексидин, повидон-йод) используются для обработки кожи и деколонизации.

¶Проблема резистентности

Резистентность стафилококков к антибиотикам — одна из наиболее острых проблем клинической микробиологии. Метициллинрезистентные штаммы S. aureus (MRSA) устойчивы ко всем бета-лактамам, включая пенициллины и цефалоспорины, за счёт наличия гена mecA, кодирующего изменённый пенициллинсвязывающий белок. Распространённость MRSA варьирует по регионам: в ряде стран доля таких штаммов среди внебольничных изолятов достигает 20–30 % и более.

Ванкомицинрезистентные и ванкомицин-промежуточные штаммы (VRSA, VISA) встречаются редко, но представляют серьёзную угрозу. Вследствие этого эмпирическая терапия должна корректироваться по результатам микробиологического исследования.

¶Особые группы пациентов

• Дети. Применяются амоксициллин/клавуланат, цефалексин, клиндамицин; тетрациклины и фторхинолоны противопоказаны.
• Беременные. Предпочтительны пенициллины и цефалоспорины; тетрациклины, фторхинолоны и большинство макролидов не рекомендуются.
• Пациенты с сахарным диабетом. Требуется контроль гликемии, поскольку гипергликемия ухудшает заживление и способствует рецидивам.
• Иммуносупрессированные. Необходим более длительный курс и настороженность в отношении атипичных возбудителей.

¶Профилактика рецидивов

При повторных стафилококковых поражениях кожи применяются:

• деколонизация мупироцином (назальная мазь) и антисептическими ваннами с разведённым отбеливателем;
• обработка личного белья и полотенец в горячей воде;
• лечение сопутствующих дерматозов (атопический дерматит, экзема);
• коррекция эндокринных и метаболических нарушений;
• санация хронических очагов инфекции (тонзиллит, синусит).

¶Ограничения самолечения

Применение антибиотиков без назначения врача при стафилококковых поражениях кожи недопустимо: неверный выбор препарата, дозировки и длительности курса способствует хронизации процесса, формированию абсцессов и росту антибиотикорезистентности. При появлении признаков глубокого воспаления — выраженной боли, отёка, флюктуации, лихорадки — требуется хирургическая консультация, поскольку в таких случаях может понадобиться вскрытие и дренирование очага в дополнение к антибактериальной терапии.