Антибактериальные препараты при заболеваниях почек¶

Антибиотики для почек — группа антибактериальных лекарственных средств, применяемых при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы, в первую очередь при пиелонефрите, а также при осложнённых инфекциях мочевых путей. Инъекционные (парентеральные) формы таких препаратов используют в условиях стационара, при тяжёлом течении болезни, при невозможности приёма таблеток и при необходимости быстро создать высокую концентрацию действующего вещества в крови и ткани почки.

¶Общие сведения

Почки выводят значительную часть антибактериальных препаратов и их метаболитов, поэтому при их назначении учитывают два встречных фактора: лекарство должно накапливаться в почечной ткани в достаточной концентрации, но при снижении функции органа оно не должно накапливаться в организме до токсического уровня. Именно поэтому дозировка почти всех антибиотиков при почечной недостаточности корректируется.

Инфекции мочевыводящих путей относятся к числу наиболее частых бактериальных инфекций. Основной возбудитель — кишечная палочка (Escherichia coli), реже встречаются Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa и стафилококки. Выбор препарата определяется видом возбудителя, его чувствительностью, локализацией и тяжестью процесса.

¶Когда применяют инъекционные формы

Парентеральное введение (внутримышечно или внутривенно) показано в следующих ситуациях:

• острый пиелонефрит с выраженной интоксикацией, высокой температурой, ознобом;
• гнойные формы — апостематозный нефрит, карбункул почки, паранефрит;
• осложнённые инфекции мочевых путей на фоне камней, аномалий строения, сахарного диабета;
• невозможность приёма пероральных форм (тошнота, рвота, нарушение всасывания);
• необходимость высокой и стабильной концентрации препарата в крови;
• лечение в стационаре, в том числе в отделениях интенсивной терапии.

Для поддерживающей терапии после стихания острого процесса пациента нередко переводят на таблетированные формы.

¶Основные группы препаратов

¶Цефалоспорины

Одна из наиболее востребованных групп при пиелонефрите. Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) вводят внутримышечно и внутривенно, они активны против большинства грамотрицательных возбудителей. Цефалоспорины IV поколения (цефепим) применяют при тяжёлых и госпитальных инфекциях. Цефалоспорины I–II поколения (цефазолин, цефуроксим) используют ограниченнее из-за спектра действия.

¶Фторхинолоны

Ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин обладают широким спектром и хорошим проникновением в ткань почки. Существуют как пероральные, так и инъекционные формы. Применение ограничивают из-за риска побочных эффектов (тендиниты, поражение сухожилий, влияние на центральную нервную систему) и растущей резистентности.

¶Аминогликозиды

Гентамицин, амикацин эффективны против грамотрицательной флоры, однако обладают нефротоксичностью и ототоксичностью. Их назначают с осторожностью, короткими курсами, под контролем концентрации препарата в крови и уровня креатинина. При уже нарушенной функции почек применение ограничено.

¶Карбапенемы

Меропенем, имипенем, эртапенем — резервные препараты для тяжёлых, в том числе госпитальных, инфекций и при устойчивости возбудителя к другим средствам. Вводятся внутривенно.

¶Пенициллины

Ампициллин, амоксициллин в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) применяют как в таблетированных, так и в инъекционных формах. Активны против многих возбудителей инфекций мочевых путей.

¶Гликопептиды и другие средства

Ванкомицин используют при подозрении на грамположительную флору, в том числе метициллинрезистентный стафилококк; он требует контроля концентрации в крови из-за нефротоксичности. Реже применяют фосфомицин, нитрофураны (в основном перорально), ко-тримоксазол.

¶Принципы выбора и введения

• До начала лечения по возможности берут посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам; стартовую терапию назначают эмпирически, затем корректируют по результатам.
• Доза рассчитывается с учётом скорости клубочковой фильтрации и уровня креатинина.
• Длительность курса при остром неосложнённом пиелонефрите обычно составляет 7–14 дней; при осложнённых формах — дольше.
• Контроль эффективности проводят по клиническим признакам (снижение температуры, уменьшение боли) и лабораторным показателям (анализ мочи, крови).
• Мониторинг безопасности включает контроль функции почек и печени, а для аминогликозидов и ванкомицина — определение концентрации в крови.

¶Ограничения и риски

Ряд антибактериальных средств сам способен повреждать почки. К нефротоксичным относят аминогликозиды, ванкомицин, некоторые цефалоспорины, полимиксины, амфотерицин B. Риск возрастает при обезвоживании, сопутствующем приёме других нефротоксичных препаратов (например, нестероидных противовоспалительных средств, рентгеноконтрастных веществ), у пожилых пациентов и при исходно сниженной функции почек. Поэтому самолечение инъекционными антибиотиками недопустимо: назначение, дозирование и контроль осуществляет врач.

Отдельная проблема — антибиотикорезистентность. Нерациональное и неполное применение препаратов ведёт к отбору устойчивых штаммов, что затрудняет последующее лечение. По этой причине курс необходимо доводить до конца в предписанном объёме, а назначение по возможности опираться на данные о чувствительности возбудителя.

¶Особые группы пациентов

У беременных выбор ограничен: предпочтение отдают пенициллинам и цефалоспоринам; фторхинолоны, тетрациклины и аминогликозиды противопоказаны или применяются по строгим показаниям. У детей дозы рассчитываются на массу тела, а ряд препаратов (например, фторхинолоны) не применяется в определённом возрасте. У пациентов на гемодиализе режим введения корректируют с учётом выведения препарата во время процедуры.