Антибактериальная терапия ангины у взрослых¶

Антибиотики при ангине у взрослых — группа лекарственных средств, применяемых для лечения бактериального тонзиллита (острого или обострения хронического), вызванного преимущественно β-гемолитическим стрептококком группы A. Назначаются только по медицинским показаниям; при вирусной этиологии заболевания они неэффективны. Инъекционные формы (внутримышечные и, реже, внутривенные) используются при невозможности перорального приёма, тяжёлом течении, осложнениях или отказе пациента от таблетированных препаратов.

¶Этиология и показания

Ангина (острый тонзиллит) в большинстве случаев имеет вирусное происхождение, при котором антибактериальная терапия не показана. Бактериальная природа подтверждается клинически и лабораторно: характерный налёт на миндалинах, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, отсутствие кашля и насморка, лихорадка выше 38 °C, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение С-реактивного белка, положительный экспресс-тест на стрептококк или рост культуры в мазке из зева.

Основной возбудитель — β-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes). Реже встречаются стафилококки, гемофильная палочка, анаэробы, атипичные возбудители. Цель антибиотикотерапии — не только купирование симптомов, но и профилактика гнойных (паратонзиллярный абсцесс, отит, синусит) и негнойных (острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит) осложнений.

¶Когда применяют инъекции

Уколы антибиотиков при ангине у взрослых назначают в следующих ситуациях:

• невозможность приёма таблеток (тошнота, рвота, дисфагия, нарушение сознания);
• тяжёлое течение с выраженной интоксикацией;
• гнойные осложнения (паратонзиллярный абсцесс, флегмона шеи);
• отсутствие эффекта от пероральных препаратов в течение 48–72 часов;
• необходимость высокой и стабильной концентрации препарата в крови;
• некоторые формы хронического тонзиллита в период обострения.

В остальных случаях предпочтение отдаётся пероральным формам как менее травматичным и не уступающим по эффективности при правильном соблюдении режима.

¶Основные группы препаратов

¶Пенициллины

Препараты выбора при стрептококковой ангине. Бензилпенициллин вводится внутримышечно или внутривенно; в амбулаторной практике чаще применяют бициллин-5 и комбинированные формы (ампициллин, амоксициллин — перорально). Инъекционные пенициллины отличаются узким спектром и хорошей переносимостью, но разрушаются β-лактамазами.

¶Цефалоспорины

Цефазолин, цефтриаксон, цефотаксим — внутримышечно или внутривенно. Цефтриаксон удобен благодаря длительному периоду полувыведения (однократное введение в сутки). Применяются при аллергии на пенициллины (с осторожностью из-за перекрёстных реакций) и при осложнённых формах.

¶Макролиды

Азитромицин, кларитромицин, эритромицин. Используются при непереносимости β-лактамов. Внутривенные формы (азитромицин, кларитромицин) применяются в стационаре. Устойчивость стрептококка к макролидам в ряде регионов достигает 10–30 %, что ограничивает их применение.

¶Линкозамиды

Линкомицин и клиндамицин — внутримышечно и внутривенно. Эффективны при анаэробной флоре и как альтернатива при аллергии на пенициллины. Клиндамицин активен в отношении большинства штаммов стрептококка и стафилококка.

¶Другие группы

Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) и тетрациклины применяются ограниченно из-за растущей резистентности и не рекомендуются как препараты первого ряда при стрептококковом тонзиллите. Гликопептиды (ванкомицин) — резервные средства при тяжёлых осложнениях и подтверждённой резистентности.

¶Схемы и продолжительность

Стандартный курс антибактериальной терапии стрептококковой ангины — 10 дней, что связано с необходимостью полной эрадикации возбудителя и профилактикой ревматической лихорадки. Для некоторых препаратов (азитромицин) возможны укороченные схемы — 3–5 дней, однако при осложнённом течении курс удлиняется.

Дозировки подбираются индивидуально с учётом массы тела, функции почек, возраста и сопутствующих заболеваний. Внутримышечные инъекции обычно выполняются в верхненаружный квадрант ягодицы или в наружную поверхность бедра; внутривенные — в условиях стационара.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее частые нежелательные реакции:

• аллергические (сыпь, крапивница, ангионевротический отёк, анафилактический шок);
• желудочно-кишечные (тошнота, диарея, псевдомембранозный колит при клиндамицине);
• гематологические (лейкопения, тромбоцитопения);
• местные (болезненность, инфильтрат, флебит при внутривенном введении);
• нефро- и гепатотоксичность (у отдельных групп).

Противопоказания включают аллергию на конкретный препарат, тяжёлую печёночную и почечную недостаточность, некоторые периоды беременности. Перед назначением уточняется лекарственный анамнез.

¶Ограничения и резистентность

Нерациональное применение антибиотиков при вирусных тонзиллитах ведёт к росту антибиотикорезистентности и неоправданным побочным эффектам. Самолечение и назначение инъекций «на всякий случай» недопустимы. ВОЗ и клинические рекомендации подчёркивают необходимость микробиологического подтверждения или экспресс-диагностики перед началом терапии.

Устойчивость Streptococcus pyogenes к пенициллину до настоящего времени не описана, что делает β-лактамы надёжным выбором. Однако резистентность к макролидам, тетрациклинам и сульфаниламидам растёт, что учитывается при выборе альтернативных схем.

¶Значение и подходы

Инъекционные антибиотики остаются важным инструментом при тяжёлых и осложнённых формах ангины у взрослых. Решение о форме введения принимает врач с учётом клинической картины, лабораторных данных и сопутствующих факторов. Ключевые принципы — обоснованность назначения, соблюдение полного курса, мониторинг эффективности и переносимости, а также профилактика распространения резистентных штаммов.