Псевдомембранозный колит при антибиотикотерапии¶

Псевдомембранозный колит при антибиотикотерапии — острое воспалительное заболевание толстой кишки, возникающее как осложнение приёма антибактериальных препаратов и характеризующееся образованием характерных желтовато-белых наложений (псевдомембран) на слизистой оболочке. Основной причиной служит токсинобразующая бактерия Clostridioides difficile (ранее Clostridium difficile), поэтому в современной литературе заболевание чаще обозначают как Clostridioides difficile-инфекцию (CDI). Термин «псевдомембранозный» отражает то, что наложения не являются истинными мембранами, а представляют собой скопления фибрина, слизи, лейкоцитов и слущенного эпителия.

¶Этиология и патогенез

Ключевой фактор — нарушение нормальной микрофлоры кишечника под действием антибиотиков широкого спектра действия. Наиболее часто осложнение вызывают клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины, ампициллин и амоксициллин. При подавлении облигатной анаэробной флоры создаются условия для размножения C. difficile, споры которой устойчивы к большинству антибиотиков и широко распространены в окружающей среде.

Патогенные штаммы продуцируют два основных токсина — A (энтеротоксин) и B (цитотоксин), повреждающих эпителий и запускающих воспалительную реакцию. Это ведёт к усиленной секреции жидкости, нарушению барьерной функции кишки и формированию характерных наложений.

¶Факторы риска

• Приём антибиотиков (особенно длительный или повторный).
• Госпитализация и пребывание в учреждениях длительного ухода.
• Возраст старше 65 лет.
• Иммуносупрессия, тяжёлые сопутствующие заболевания.
• Применение ингибиторов протонной помпы.
• Предшествующие эпизоды CDI.

¶Клиническая картина

Инкубационный период варьирует от нескольких дней до нескольких недель после начала или даже отмены антибиотика. Основные симптомы:

• водянистая диарея (иногда с примесью крови);
• схваткообразная боль в животе;
• лихорадка;
• тошнота, снижение аппетита;
• в тяжёлых случаях — обезвоживание, электролитные нарушения, токсический мегаколон, перфорация кишки и сепсис.

Выделяют лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое течение, а также молниеносную (фульминантную) форму с высокой летальностью.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании анамнеза (недавняя антибиотикотерапия), клиники и лабораторных методов:

• определение токсинов A и B в кале;
• ПЦР-тестирование на гены токсинов;
• эндоскопия (колоноскопия) — визуализация псевдомембран, хотя при тяжёлом течении её применяют с осторожностью;
• общий и биохимический анализ крови, оценка электролитов.

¶Лечение

Первоочередная мера — отмена вызвавшего заболевание антибиотика, если это возможно. Специфическая терапия включает:

• ванкомицин перорально или фидаксомицин — препараты выбора;
• метронидазол — при нетяжёлых формах;
• инфузионную терапию и коррекцию электролитных нарушений;
• при фульминантном течении — интенсивную терапию, иногда колэктомию.

Рецидивы возникают у 15–30 % пациентов; для их профилактики применяют повторные курсы, трансплантацию фекальной микробиоты и моноклональные антитела (безлотоксумаб).

¶Профилактика

Рациональное назначение антибиотиков (антибиотикостеwardship), соблюдение гигиены рук, изоляция инфицированных пациентов в стационарах, тщательная дезинфекция помещений спорамицидными средствами. В группах высокого риска рассматривают профилактическое применение пробиотиков и вакцин, находящихся в разработке.