Противорвотные лекарственные средства¶

Противорвотные лекарственные средства (антиэметики) — группа лекарственных препаратов, применяемых для предупреждения и устранения тошноты и рвоты различного происхождения. Классифицируются по механизму действия и точке приложения: одни блокируют рецепторы серотонина, другие — дофаминовые, гистаминовые, мускариновые или нейрокининовые рецепторы. Выбор препарата определяется причиной рвоты, тяжестью состояния и индивидуальными особенностями пациента.

¶Физиология рвотного рефлекса

Рвота — защитный рефлекс, координируемый рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге. Ключевую роль играет так называемая триггерная зона (area postrema) — область на дне четвёртого желудочка, лишённая гематоэнцефалического барьера. Именно поэтому она реагирует на токсины, лекарства и метаболиты, циркулирующие в крови. Сигналы к рвотному центру поступают также от вестибулярного аппарата, желудочно-кишечного тракта (через блуждающий нерв) и высших отделов мозга. Воздействие на любой из этих путей способно подавить рвоту.

¶Классификация

¶Блокаторы серотониновых рецепторов (5-HT₃)

Наиболее эффективны при рвоте, вызванной химиотерапией и лучевой терапией, а также после операций. Механизм — блокада серотониновых рецепторов 5-HT₃ в кишечнике и центральной нервной системе.

• Ондансетрон — эталонный препарат группы, применяется при цитостатической и послеоперационной рвоте.
• Гранисетрон — отличается более длительным действием.
• Трописетрон, доласетрон — используются в онкологии.

¶Блокаторы дофаминовых рецепторов (D₂)

Эффективны при рвоте центрального генеза, при укачивании и токсикозе.

• Метоклопрамид — также ускоряет опорожнение желудка, применяется при гастростазе.
• Домперидон — прокинетик, действует преимущественно в желудочно-кишечном тракте, реже вызывает экстрапирамидные нарушения.
• Галоперидол, прохлорперазин — нейролептики, применяемые в качестве антиэметиков при тяжёлой рвоте.

¶Блокаторы гистаминовых рецепторов (H₁)

Применяются главным образом при укачивании и вестибулярной рвоте.

• Дифенгидрамин (димедрол) — обладает седативным эффектом.
• Прометазин — используется при морской болезни и в послеоперационном периоде.
• Меклозин — препарат выбора для профилактики укачивания.

¶М-холиноблокаторы

• Скополамин — выпускается в виде трансдермальной терапевтической системы (пластыря), эффективен при морской болезни; блокирует мускариновые рецепторы вестибулярных путей.

¶Антагонисты нейрокининовых рецепторов (NK₁)

Относительно новая группа, применяемая при отсроченной тошноте после химиотерапии.

• Апрепитант — назначается в комбинации с ондансетроном и дексаметазоном.

¶Прочие средства

• Дексаметазон — глюкокортикоид, усиливает действие других антиэметиков.
• Бензодиазепины (лоразепам) — применяются при тревожной и ожидаемой рвоте.

¶Показания к применению

¶Побочные эффекты

Профиль безопасности различается между группами. Блокаторы 5-HT₃ обычно хорошо переносятся; возможны головная боль, запор, повышение активности печёночных ферментов. Метоклопрамид при длительном приёме способен вызывать экстрапирамидные расстройства (дистония, паркинсонизм) и гиперпролактинемию. Антигистаминные и холиноблокирующие средства дают сонливость, сухость во рту, задержку мочеиспускания. Апрепитант может вызывать утомляемость и повышение трансаминаз.

¶Особенности применения

При неукротимой рвоте любой этиологии прежде всего исключают хирургическую патологию (кишечная непроходимость, аппендицит, внутричерепная гипертензия). Противорвотные препараты не устраняют причину, а лишь подавляют симптом, поэтому их назначение требует установления диагноза. При беременности выбор ограничен: доксиламин и пиридоксин считаются относительно безопасными, тогда как большинство других антиэметиков противопоказаны в первом триместре. При химиотерапии применяют комбинированные схемы, воздействующие на несколько рецепторных путей одновременно, что значительно повышает эффективность.

¶История

До середины XX века арсенал противорвотных средств был ограничен препаратами белладонны и барбитуратами. В 1950-х годах появились фенотиазины (хлорпромазин, прохлорперазин), а затем антигистаминные средства. Метоклопрамид синтезирован в 1964 году. Революцией стало внедрение в 1990-х ондансетрона — первого селективного блокатора 5-HT₃, что резко улучшило переносимость химиотерапии. В 2003 году одобрен апрепитант, открывший класс антагонистов NK₁-рецепторов.

¶Значение

Противорвотные препараты существенно повышают качество жизни пациентов, позволяют проводить агрессивные схемы противоопухолевого лечения и выполнять хирургические вмешательства с меньшим риском осложнений. Их рациональный выбор основан на знании механизмов рвотного рефлекса и индивидуальных противопоказаний.