Противорвотные препараты: классификация и действие¶

Противорвотные препараты — группа лекарственных средств, предназначенных для предупреждения или устранения тошноты и рвоты различного происхождения. Рвота представляет собой сложный рефлекторный акт, координируемый рвотным центром в продолговатом мозге, поэтому противорвотные средства действуют преимущественно на рецепторы и медиаторы, участвующие в передаче сигнала к этому центру.

¶Механизм рвотного рефлекса

Пусковой зоной служит триггерная хеморецепторная зона (area postrema) на дне четвёртого желудочка, лишённая гематоэнцефалического барьера. Она реагирует на химические стимулы крови и передаёт сигнал в рвотный центр. Афферентные импульсы поступают также от желудочно-кишечного тракта (по волокнам блуждающего нерва), вестибулярного аппарата и коры головного мозга. Ключевые медиаторы — дофамин, серотонин, гистамин, ацетилхолин и вещество P. Именно на эти системы нацелены основные классы препаратов.

¶Классификация

По преимущественной точке приложения выделяют несколько групп.

¶Блокаторы дофаминовых рецепторов

• Метоклопрамид — центральный антагонист D2-рецепторов и прокинетик, ускоряет опорожнение желудка. Применяется при тошноте gastrointestinalного и лекарственного генеза.
• Домперидон — блокатор периферических D2-рецепторов, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому реже вызывает экстрапирамидные расстройства.
• Галоперидол, дроперидол — нейролептики с выраженным противорвотным действием, используются при упорной рвоте.

¶Антагонисты серотониновых 5-HT3-рецепторов

Ондансетрон, гранулисетрон, трописетрон — наиболее эффективны при рвоте, вызванной химиотерапией и лучевой терапией, а также в послеоперационном периоде. Блокируют серотониновые рецепторы как в центральной нервной системе, так и на периферии.

¶Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов

Дифенгидрамин, прометазин, меклизин — эффективны преимущественно при вестибулярной и кинетозной (укачивание) тошноте. Побочный эффект — сонливость.

¶М-холиноблокаторы

Скополамин в виде трансдермальной терапевтической системы применяется для профилактики морской болезни и послеоперационной тошноты.

¶Антагонисты NK1-рецепторов

Апрепитант, ролапитант блокируют рецепторы к веществу P и используются в комбинации с 5-HT3-антагонистами при высокоэметогенной химиотерапии.

¶Прочие средства

К ним относят дексаметазон (глюкокортикоид с неясным механизмом противорвотного действия), бензодиазепины (при психогенной тошноте), а также каннабиноиды (например, набилон) при рефрактерной рвоте.

¶Показания и особенности применения

Основные показания — тошнота и рвота при химиотерапии, послеоперационный период, кинетоз, токсикоз беременности, гастроинтестинальные и неврологические расстройства. Выбор препарата определяется причиной: при вестибулярной рвоте предпочтительны H1-блокаторы и скополамин, при химиотерапевтической — комбинация 5-HT3-антагонистов, NK1-антагонистов и дексаметазона.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее значимые нежелательные реакции — экстрапирамидные нарушения (дистония, паркинсонизм) при применении метоклопрамида и нейролептиков, удлинение интервала QT у некоторых 5-HT3-антагонистов, седация у антигистаминных средств, антихолинергические эффекты. Метоклопрамид противопоказан при кишечной непроходимости и феохромоцитоме. Ряд препаратов ограничен в применении при беременности и в детском возрасте.

¶Значение

Противорвотные средства существенно повышают переносимость цитостатической терапии и качество жизни пациентов, позволяют проводить хирургические вмешательства с меньшим риском аспирации. Рациональный выбор препарата строится на знании медиаторных механизмов рвотного рефлекса и причины симптома.