Экстрапирамидные нарушения при приёме лекарств¶

Экстрапирамидные нарушения при приёме лекарств — группа двигательных расстройств, возникающих как побочный эффект медикаментозной терапии и связанных с нарушением функции экстрапирамидной системы (базальных ганглиев, их связей с таламусом, субталамическим ядром и корой). В основе лежит дисбаланс дофаминергической и холинергической передачи в нигростриарном пути. Наиболее часто такие реакции вызывают антипсихотики (нейролептики), метоклопрамид, некоторые противорвотные и противопаркинсонические средства.

¶Механизм развития

Экстрапирамидная система регулирует непроизвольную моторику, мышечный тонус и координацию движений. Ключевую роль играет баланс между дофамином (тормозное влияние на стриатум) и ацетилхолином (возбуждающее). Блокада D2-дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях — основной механизм лекарственных экстрапирамидных нарушений. Чем сильнее препарат блокирует D2-рецепторы и чем меньше его холинолитическая активность, тем выше риск. Именно поэтому высокопотентные антипсихотики (галоперидол, трифлуоперазин) вызывают такие реакции чаще, чем низкопотентные (хлорпромазин).

¶Классификация

Выделяют несколько основных синдромов, различающихся по времени возникновения и клинической картине.

¶Острая дистония

Развивается в первые часы или дни приёма, чаще у молодых мужчин. Характерны болезненные мышечные спазмы: тортиколлис, тризм, кривошея, окулогирный криз (насильственный поворот глазных яблок). Состояние пугающее, но обратимое и купируется антихолинергическими средствами (тригексифенидил) или бензодиазепинами.

¶Лекарственный паркинсонизм

Напоминает болезнь Паркинсона, но, как правило, симметричен, развивается подостро и регрессирует после отмены препарата. Ведущие симптомы — тремор покоя, мышечная ригидность по типу «зубчатого колеса», замедленность движений. Чаще возникает у пожилых пациентов.

¶Акатизия

Клинически проявляется непреодолимым двигательным беспокойством: больной не может сидеть на месте, переступает, меняет позу. Часто ошибочно расценивается как усиление психоза или тревоги, что ведёт к необоснованному повышению дозы и ухудшению состояния.

¶Поздняя дискинезия

Отсроченное осложнение длительной (месяцы и годы) терапии. Характеризуется стереотипными непроизвольными движениями языка, губ, челюсти, реже — конечностей и туловища. Может быть необратимой, плохо поддаётся лечению.

¶Факторы риска

• высокая доза и длительность приёма антипсихотиков;
• пожилой возраст;
• женский пол (для поздней дискинезии);
• предшествующие органические поражения мозга;
• одновременный приём нескольких дофаминблокирующих средств.

¶Диагностика и лечение

Диагноз ставят клинически, с учётом связи симптомов с приёмом препарата и их динамики. Дифференцируют с болезнью Паркинсона, тиками, эпилепсией. Основные подходы:

• снижение дозы или отмена вызвавшего препарата;
• назначение антихолинергических средств (при дистонии и паркинсонизме);
• бета-адреноблокаторы, бензодиазепины (при акатизии);
• при поздней дискинезии — отмена антипсихотика, в тяжёлых случаях применяют тетрабеназин; прогноз менее благоприятный.

Профилактика включает назначение минимальных эффективных доз, осторожность у групп риска и регулярную оценку неврологического статуса на фоне длительной терапии.