Липидный обмен и лекарственные средства¶

Липидный обмен — совокупность процессов переваривания, всасывания, транспорта, синтеза, превращения и выведения липидов (жиров, жироподобных веществ) в организме. Нарушения липидного обмена лежат в основе атеросклероза, дислипидемий, ожирения, жировой болезни печени и ряда наследственных заболеваний. Лекарственные средства, воздействующие на эти процессы, объединяют в группы гиполипидемических, липотропных и симптоматических препаратов, применяемых для коррекции уровня холестерина и триглицеридов.

¶Основы липидного обмена

Липиды поступают с пищей и частично синтезируются в печени и жировой ткани. Основные классы: триглицериды, холестерин, фосфолипиды, свободные жирные кислоты. Транспорт в крови осуществляется в составе липопротеинов:

• хиломикроны — переносят пищевые триглицериды;
• ЛПОНП (липопротеины очень низкой плотности) — транспорт эндогенных триглицеридов;
• ЛПНП (липопротеины низкой плотности) — основной переносчик холестерина к тканям, «атерогенная» фракция;
• ЛПВП (липопротеины высокой плотности) — участвуют в обратном транспорте холестерина в печень.

Ключевые ферменты и белки: ГМГ-КоА-редуктаза (синтез холестерина), липопротеинлипаза (расщепление триглицеридов), PCSK9 (регуляция рецепторов ЛПНП), белок-переносчик эфиров холестерина (CETP).

¶Классификация препаратов

¶Статины

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы — базовые средства снижения ЛПНП. Угнетают синтез холестерина в печени, что увеличивает число рецепторов ЛПНП и ускоряет удаление их из крови. Представители: аторвастатин, розувастатин, симвастатин, правастатин. Снижают ЛПНП на 30–55 %, умеренно повышают ЛПВП, обладают противовоспалительным (плейотропным) действием.

¶Фибраты

Агонисты PPAR-α — преимущественно снижают триглицериды и повышают ЛПВП. Применяются при гипертриглицеридемии. Представители: фенофибрат, гемфиброзил. Комбинация с некоторыми статинами требует осторожности из-за риска миопатии.

¶Ингибиторы всасывания холестерина

Эзетимиб блокирует всасывание холестерина в тонкой кишке, часто комбинируется со статинами.

¶Никотиновая кислота

Снижает ЛПНП и триглицериды, повышает ЛПВП, но ограничена из-за побочных эффектов (приливы, влияние на углеводный обмен).

¶Ингибиторы PCSK9

Моноклональные антитела (эволокумаб, алирокумаб) и малые интерферирующие РНК (инклисиран) резко снижают ЛПНП у пациентов с наследственной гиперхолестеринемией и при непереносимости статинов.

¶Секвестранты желчных кислот

Колесевелам, холестирамин связывают желчные кислоты в кишечнике, заставляя печень расходовать холестерин на их синтез.

¶Прочие средства

Омега-3 кислоты (снижение триглицеридов), бемпедоевая кислота (ингибитор АТФ-цитратлиазы), ломитапид (ингибитор MTP).

¶Механизмы действия

Препараты действуют на разных этапах: синтез холестерина (статины), всасывание в кишечнике (эзетимиб, секвестранты), рецепторное захвата ЛПНП (PCSK9-ингибиторы), катаболизм триглицеридов (фибраты), обратный транспорт (никотиновая кислота, CETP-ингибиторы). Комбинированная терапия позволяет воздействовать на несколько звеньев одновременно.

¶Применение

Основные показания:

• первичная и вторичная профилактика атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений;
• наследственная гиперхолестеринемия;
• гипертриглицеридемия и панкреатит на её фоне;
• диабетическая дислипидемия;
• неалкогольная жировая болезнь печени (отдельные препараты).

Выбор средства зависит от типа дислипидемии, целевых уровней ЛПНП, сопутствующих заболеваний и переносимости.

¶Побочные эффекты и контроль

Статины могут вызывать миалгии, повышение трансаминаз, редко — рабдомиолиз. Фибраты — диспепсию, риск миопатии в комбинации. Никотиновая кислота — приливы, гипергликемию. Требуется лабораторный контроль липидограммы, печёночных ферментов, креатинкиназы. Учитываются лекарственные взаимодействия (например, статины и ингибиторы CYP3A4).

¶Немедикаментозные меры

Диета с ограничением насыщенных жиров и трансжиров, физическая активность, снижение массы тела, отказ от курения усиливают эффект препаратов и являются обязательным компонентом терапии.

¶Перспективы

Развиваются направления: ингибиторы ANGPTL3, агонисты рецепторов ЛПВП, генная терапия наследственных дислипидемий, пероральные PCSK9-ингибиторы. Цель — более выраженное снижение остаточного риска при хорошей переносимости.