Гипертриглицеридемия и её коррекция¶

Гипертриглицеридемия — состояние, характеризующееся повышением концентрации триглицеридов в плазме крови выше установленных референсных значений. Триглицериды представляют собой эфиры глицерина и жирных кислот, основной формой их транспорта в крови служат липопротеины, богатые триглицеридами, — хиломикроны и липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП). В клинической практике гипертриглицеридемию диагностируют при уровне триглицеридов натощак выше 1,7 ммоль/л (около 150 мг/дл); выраженной считается гипертриглицеридемия свыше 5,6 ммоль/л (500 мг/дл). Состояние рассматривается как самостоятельный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и как компонент метаболического синдрома.

¶Классификация

Общепринятой остаётся классификация гиперлипопротеинемий, предложенная Фредриксоном в 1965 году и позже адаптированная Всемирной организацией здравоохранения. Согласно ей выделяют пять типов, из которых с триглицеридами непосредственно связаны:

По происхождению различают первичную (наследственную) и вторичную гипертриглицеридемию. Первичные формы связаны с мутациями генов, регулирующих липолиз и метаболизм липопротеинов, в частности гена липопротеинлипазы (LPL), аполипопротеина C-II и GPIHBP1. Вторичные формы развиваются на фоне других состояний и заболеваний.

¶Причины

Наиболее частые вторичные причины:

• сахарный диабет 2-го типа и инсулинорезистентность;
• ожирение, особенно абдоминальное;
• злоупотребление алкоголем;
• гипотиреоз;
• хроническая болезнь почек и нефротический синдром;
• приём лекарственных средств: эстрогенов, глюкокортикоидов, тиазидных диуретиков, бета-адреноблокаторов, некоторых антиретровирусных препаратов;
• избыточное потребление простых углеводов и насыщенных жиров.

¶Клиническое значение

Умеренная гипертриглицеридемия длительное время протекает бессимптомно и выявляется лабораторно. Она ассоциирована с повышенным риском атеросклероза, ишемической болезни сердца и острого панкреатита. При уровне триглицеридов выше 11 ммоль/л резко возрастает вероятность гипертриглицеридемического панкреатита — тяжёлого осложнения с высокой летальностью. Крайне высокие значения могут сопровождаться ксантомами, липемией сетчатки и гепатоспленомегалией.

¶Коррекция

Терапия гипертриглицеридемии строится на сочетании немедикаментозных и лекарственных методов.

¶Изменение образа жизни

Основой служит модификация рациона: ограничение простых сахаров, рафинированных углеводов, алкоголя и насыщенных жиров, увеличение доли полиненасыщенных жирных кислот (в том числе омега-3). Рекомендуются регулярная физическая активность, снижение массы тела и отказ от курения. Для многих пациентов с умеренной гипертриглицеридемией этих мер достаточно.

¶Медикаментозная терапия

• Фибраты (фенофибрат, гемфиброзил) — активируют рецепторы PPAR-α, снижают уровень триглицеридов на 30–50 %; препараты первой линии при выраженной гипертриглицеридемии.
• Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в высоких дозах — уменьшают синтез триглицеридов в печени.
• Статины — преимущественно снижают холестерин липопротеинов низкой плотности, но обладают и умеренным триглицерид-снижающим эффектом.
• Никотиновая кислота — применяется ограниченно из-за побочных эффектов.
• При семейной хиломикронемии и дефиците липопротеинлипазы обсуждается применение препаратов на основе генной терапии.

¶Лечение фоновых состояний

Обязательна компенсация сахарного диабета, коррекция гипотиреоза, отмена или замена лекарств, провоцирующих гипертриглицеридемию. При гипертриглицеридемическом панкреатите показана неотложная терапия, включая плазмаферез при крайне высоких уровнях триглицеридов.

Контроль уровня триглицеридов осуществляется по липидограмме натощак; целевые значения определяются индивидуально с учётом суммарного сердечно-сосудистого риска.