Лечение деменции у пожилых: препараты и подходы¶

Деменция — синдром, при котором происходит прогрессирующее снижение познавательных способностей (памяти, мышления, речи, ориентации, способности к обучению и суждению) вследствие органического поражения головного мозга. Это не самостоятельное заболевание, а группа симптомов, вызванных разными причинами. Наиболее частая форма — болезнь Альцгеймера, на которую приходится, по разным оценкам, от 60 до 70 % всех случаев. Полностью излечить деменцию в большинстве случаев невозможно, однако существует медикаментозная и немедикаментозная терапия, способная замедлить прогрессирование, уменьшить выраженность симптомов и улучшить качество жизни пациента и его близких.

¶Почему деменция требует точного диагноза

Прежде чем назначать лечение, необходимо установить причину синдрома. Некоторые состояния, внешне напоминающие деменцию, потенциально обратимы: дефицит витамина B12, гипотиреоз, хроническая субдуральная гематома, депрессия (так называемая псевдодеменция), побочные эффекты лекарств, нарушения электролитного баланса. В этих случаях коррекция основного состояния может устранить когнитивные нарушения. Поэтому диагностика включает лабораторные анализы, нейровизуализацию (МРТ или КТ головного мозга) и нейропсихологическое тестирование.

¶Основные группы препаратов

¶Средства, влияющие на холинергическую систему

При болезни Альцгеймера и некоторых других формах наблюдается дефицит ацетилхолина — нейромедиатора, участвующего в процессах памяти и внимания. Для его компенсации применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы:

• Донепезил — назначается при лёгкой, средней и тяжёлой деменции альцгеймеровского типа;
• Галантамин — также используется при смешанной деменции;
• Ривастигмин — выпускается в виде таблеток, раствора и трансдермального пластыря, что удобно при нарушении глотания.

Эти препараты не останавливают гибель нейронов, но могут временно улучшить память, внимание и повседневное функционирование. Побочные эффекты: тошнота, снижение аппетита, брадикардия, нарушения сна.

¶Мемантин

Мемантин — антагонист NMDA-рецепторов, регулирующий действие глутамата. Применяется при умеренной и тяжёлой деменции, в том числе при болезни Альцгеймера. Препарат может замедлить нарастание симптомов и уменьшить поведенческие нарушения. Часто комбинируется с ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Переносится относительно хорошо; возможны головокружение, головная боль, сонливость.

¶Препараты при других формах деменции

При сосудистой деменции ключевое значение имеет контроль факторов риска: артериального давления, уровня холестерина, сахара крови, отказ от курения. Медикаментозная терапия включает антиагреганты, гипотензивные средства, статины. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин иногда применяются и здесь, хотя доказательная база слабее.

При деменции с тельцами Леви и при деменции при болезни Паркинсона важна осторожность: классические нейролептики могут вызывать тяжёлые побочные реакции, поэтому их избегают. Предпочтение отдают ингибиторам ацетилхолинэстеразы и, при необходимости, атипичным нейролептикам в минимальных дозах.

При лобно-височной деменции специфического лечения не существует; применяются симптоматические средства.

¶Коррекция поведенческих и психотических нарушений

Агрессия, тревога, бред, галлюцинации, нарушения сна — частая причина госпитализаций и стресса для ухаживающих. Антипсихотики (рисперидон, кветиапин, оланзапин) применяются короткими курсами и в минимальных дозах, поскольку повышают риск инсульта и смерти у пожилых. Предпочтение отдают нелекарственным методам: созданию спокойной обстановки, режиму дня, ориентации во времени и месте, музыкотерапии, тактильному контакту.

При депрессии, часто сопутствующей деменции, назначают антидепрессанты — преимущественно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, циталопрам, эсциталопрам), которые лучше переносятся пожилыми.

¶Немедикаментозные методы

Лечение деменции не сводится к таблеткам:

• Когнитивная стимуляция и тренировка памяти — групповые и индивидуальные занятия;
• Физическая активность — регулярная ходьба, гимнастика улучшают кровоснабжение мозга;
• Диета — средиземноморский тип питания связывают с более медленным снижением когнитивных функций;
• Социальная вовлечённость — общение, участие в группах поддержки;
• Обучение ухаживающих — знание особенностей поведения пациента снижает риск конфликтов и насилия.

¶Перспективные направления

Ведутся исследования моноклональных антител, направленных против бета-амилоида (адуканумаб, леканемаб), которые показали способность замедлять снижение когнитивных функций на ранних стадиях болезни Альцгеймера. Их применение ограничено строгими критериями отбора, высокой стоимостью и риском побочных эффектов (отёк и микрокровоизлияния в мозге). В России данные препараты на момент написания статьи не получили широкого распространения.

¶Что важно учитывать

Деменция — прогрессирующее состояние, и ожидать полного восстановления не следует. Цель лечения — максимально долгое сохранение самостоятельности, уменьшение симптомов и поддержка семьи. Назначение препаратов должно проводиться врачом (неврологом, психиатром, гериатром); самолечение недопустимо. Регулярный пересмотр терапии позволяет отказаться от неэффективных средств и скорректировать дозы. Прогноз зависит от формы деменции, возраста, сопутствующих заболеваний и своевременности начала лечения.