Ко-тримоксазол: показания и применение¶

Ко-тримоксазол — комбинированный антибактериальный препарат, представляющий собой фиксированную комбинацию двух действующих веществ: сульфаметоксазола и триметоприма. Соотношение компонентов обычно составляет 5:1 (например, 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма в стандартной таблетке). Относится к группе сульфаниламидов в сочетании с диаминопиримидином и применяется для лечения широкого спектра бактериальных инфекций. Препарат включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств ряда стран, в том числе в России.

¶Механизм действия

Терапевтический эффект ко-тримоксазола основан на последовательном блокировании двух звеньев метаболизма фолиевой кислоты в бактериальной клетке:

• Сульфаметоксазол — структурный аналог парааминобензойной кислоты (ПАБК). Он конкурентно inhibits фермент дигидроптероатсинтетазу, препятствуя синтезу дигидрофолиевой кислоты.
• Триметоприм — ингибитор дигидрофолатредуктазы, блокирующий превращение дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую.

Двойная блокада приводит к синергидному (взаимоусиливающему) бактериостатическому, а в высоких концентрациях — бактерицидному действию. Поскольку человек не синтезирует фолат самостоятельно, а получает его с пищей, избирательная токсичность в отношении микроорганизмов сохраняется.

¶Спектр активности

Ко-тримоксазол активен в отношении широкого круга грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов:

• Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis;
• Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis;
• Staphylococcus aureus (включая некоторые метициллин-чувствительные штаммы);
• Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes;
• Pneumocystis jirovecii (возбудитель пневмоцистной пневмонии);
• Toxoplasma gondii, Nocardia spp., Stenotrophomonas maltophilia.

Препарат не действует на Pseudomonas aeruginosa, энтерококки, микоплазмы и вирусы.

¶Для чего применяется

Основные показания к назначению ко-тримоксазола:

¶Инфекции мочевыводящих путей

Неосложнённые инфекции мочевого пузыря и уретры, вызванные чувствительными штаммами E. coli и других энтеробактерий. Длительное время оставался препаратом первой линии, однако рост резистентности ограничил его применение.

¶Инфекции дыхательных путей

Обострение хронической обструктивной болезни лёгких, острый и хронический бронхит, пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii, у пациентов с иммунодефицитом (в том числе при ВИЧ-инфекции). При пневмоцистной пневмонии ко-тримоксазол является средством выбора и применяется в высоких дозах.

¶Инфекции кожи и мягких тканей

Абсцессы, фурункулёз, импетиго, инфицированные раны, вызванные чувствительными стафилококками и стрептококками.

¶Кишечные инфекции

Диарея путешественников, шигеллёз, сальмонеллёз, а также профилактика и лечение инфекций у пациентов с ослабленным иммунитетом.

¶Профилактика и лечение оппортунистических инфекций

При ВИЧ-инфекции с низким уровнем CD4-лимфоцитов применяется для профилактики пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза. Также используется при трансплантации органов.

¶Другие показания

• Инфекции ЛОР-органов (синусит, средний отит).
• Урогенитальные инфекции, включая некоторые случаи простатита.
• Бруцеллёз (в комбинации с другими препаратами).
• Нокардиоз, мелиоидоз.

¶Формы выпуска и дозирование

Ко-тримоксазол выпускается в виде:

Дозировка подбирается индивидуально в зависимости от возраста, массы тела, локализации инфекции и функции почек. Стандартная схема для взрослых — 960 мг два раза в сутки. Детям назначается из расчёта по триметоприму.

¶Противопоказания и ограничения

Препарат не применяется при:

• аллергии на сульфаниламиды;
• выраженной почечной или печёночной недостаточности;
• дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (риск гемолиза);
• беременности и в период грудного вскармливания (особенно в первом триместре и при доношенной беременности);
• детском возрасте до 2 месяцев (за исключением особых случаев).

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции:

• тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита;
• кожная сыпь, крапивница, фотосенсибилизация;
• головная боль, головокружение;
• нарушения кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения, мегалобластная анемия);
• кристаллурия, нарушение функции почек;
• гепатотоксичность, в редких случаях — токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона.

При длительном приёме рекомендуется контроль картины крови, функции почек и печени.

¶Резистентность

Устойчивость микроорганизмов к ко-тримоксазолу формируется за счёт мутаций в генах, кодирующих дигидроптероатсинтетазу и дигидрофолатредуктазу, а также при приобретении плазмидных генов устойчивости (sul1, sul2, dfrA). В ряде регионов уровень резистентности E. coli к препарату превышает 30 %, что ограничивает его эмпирическое применение при инфекциях мочевыводящих путей.

¶Лекарственные взаимодействия

Ко-тримоксазол усиливает действие непрямых антикоагулянтов (варфарина), повышает риск гиперкалиемии при сочетании с ингибиторами АПФ и калийсберегающими диуретиками, увеличивает токсичность фенитоина и метотрексата. Не рекомендуется одновременный приём с препаратами, угнетающими костномозговое кроветворение.

¶Историческая справка

Комбинация сульфаметоксазола и триметоприма была разработана в 1960-х годах и вошла в клиническую практику в 1968 году под торговым названием «Бактрим». Синергизм компонентов был обоснован теоретически и подтверждён экспериментально. В СССР и России препарат известен под названием «Бисептол». Широкое применение в 1970–1990-х годах сделало его одним из наиболее востребованных антибактериальных средств, однако к 2000-м годам рост резистентности существенно сузил его эмпирическое использование.