Изосорбида динитрат: инструкция и применение¶

Изосорбида динитрат — органическое нитратное соединение, применяемое в кардиологии как антиангинальное (противоишемическое) и вазодилатирующее средство. Представляет собой сложный эфир изосорбида и азотной кислоты. Выпускается в формах для перорального, сублингвального, буккального и внутривенного введения, а также в виде трансдермальных систем. В клинической практике используется главным образом для купирования и профилактики приступов стенокардии, при хронической сердечной недостаточности и в ряде других состояний, сопровождающихся ишемией миокарда.

¶Фармакологические свойства

¶Механизм действия

Действие изосорбида динитрата основано на высвобождении оксида азота (NO) в гладкомышечных клетках сосудов. Оксид азота активирует фермент гуанилатциклазу, что повышает концентрацию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Это приводит к снижению содержания ионов кальция в клетке и расслаблению гладкой мускулатуры. В результате расширяются преимущественно венозные сосуды, снижается венозный возврат крови к сердцу (преднагрузка), уменьшается конечно-диастолическое давление в левом желудочке и потребность миокарда в кислороде. В более высоких дозах расширяются и артерии, что дополнительно снижает постнагрузку. Расширение коронарных артерий и коллатералей улучшает кровоснабжение ишемизированных участков.

¶Фармакокинетика

При приёме внутрь препарат подвергается эффекту первого прохождения через печень, биодоступность составляет около 20–25 %. Метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов — изосорбида-5-мононитрата и изосорбида-2-мононитрата, которые обладают собственной вазодилатирующей активностью. Период полувыведения изосорбида динитрата невелик (около 1 часа), тогда как у метаболитов он значительно больше. Выводится преимущественно почками в виде метаболитов. При сублингвальном приёме препарат всасывается быстро и минует печёночный метаболизм первой волны, что обеспечивает более быстрое наступление эффекта.

¶Показания к применению

Основные показания согласно инструкции:

• купирование приступов стенокардии (сублингвальные и буккальные формы);
• профилактика приступов стенокардии, в том числе при физической нагрузке;
• хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии);
• восстановительное лечение после инфаркта миокарда;
• лёгочная гипертензия, в том числе в отдельных клинических ситуациях;
• спазм коронарных артерий (вазоспастическая стенокардия).

¶Способ применения и дозы

Дозировка подбирается индивидуально, с учётом формы выпуска и клинической ситуации.

Для предотвращения развития толерантности (привыкания) рекомендуется применять препарат прерывисто, с обязательным «безнитратным» периодом продолжительностью 8–12 часов в сутки, чаще всего в ночное время.

¶Противопоказания

• повышенная чувствительность к нитратам;
• выраженная артериальная гипотензия (систолическое давление ниже 90–100 мм рт. ст.);
• коллапс, шок, состояния с низким давлением;
• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• тампонада сердца, констриктивный перикардит;
• тяжёлая гиповолемия;
• одновременный приём ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил, варденафил) — риск критического падения давления;
• повышенное внутричерепное давление, в том числе при черепно-мозговой травме;
• тяжёлая анемия;
• закрытоугольная глаукома (с осторожностью).

¶Побочные эффекты

Наиболее частый побочный эффект — головная боль, обусловленная расширением мозговых сосудов; она нередко ослабевает по мере продолжения терапии. Возможны также:

• головокружение, слабость, сонливость;
• тахикардия, ощущение сердцебиения;
• снижение артериального давления, ортостатическая гипотензия;
• покраснение кожи лица, ощущение жара;
• тошнота, сухость во рту;
• в редких случаях — метгемоглобинемия, эксфолиативный дерматит.

При резкой отмене препарата после длительного приёма возможно развитие синдрома отмены с усилением приступов стенокардии, поэтому дозу снижают постепенно.

¶Особые указания

Во время лечения следует контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений. При склонности к гипотензии препарат применяют с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. В период терапии возможно снижение скорости психомоторных реакций, что важно учитывать при управлении транспортом. При беременности и в период лактации применение допускается только по строгим показаниям. Взаимодействие с алкоголем усиливает гипотензивный эффект и не рекомендуется.

¶Передозировка

Проявляется выраженной гипотензией, тахикардией, головной болью, головокружением, возможны коллапс, метгемоглобинемия, нарушение сознания. Терапия симптоматическая: придание горизонтального положения с приподнятыми ногами, инфузионная терапия, при необходимости — вазопрессоры. Специфического антидота нет; при метгемоглобинемии применяют метиленовый синий.

¶Лекарственные взаимодействия

Гипотензивный эффект усиливается при сочетании с другими вазодилататорами, гипотензивными средствами, диуретиками, трициклическими антидепрессантами, этанолом. Совместный приём с ингибиторами ФДЭ-5 абсолютно противопоказан. Нитраты могут ослаблять эффект гепарина.