Метгемоглобинемия: причины и проявления¶

Метгемоглобинемия — состояние, при котором в крови повышена доля метгемоглобина, то есть гемоглобина, в котором железо гема окислено из двухвалентного (Fe²⁺) в трёхвалентное (Fe³⁺). Такая форма гемоглобина не способна обратимо связывать кислород и передавать его тканям, поэтому клинически метгемоглобинемия проявляется гипоксией. В норме метгемоглобин составляет менее 1–2 % от общего гемоглобина; диагностически значимым считается уровень выше 1,5–3 %, а выраженные симптомы возникают при 10–20 % и более.

¶Причины

Метгемоглобинемия делится на врождённую (наследственную) и приобретённую (токсическую, индуцированную).

¶Наследственные формы

• Дефицит метгемоглобинредуктазы (цитохром-b5-редуктазы). Фермент восстанавливает метгемоглобин обратно в гемоглобин. При его недостаточности равновесие смещается в сторону окисленной формы. Наследуется преимущественно по аутосомно-рецессивному типу; описаны и редкие доминантные варианты.
• Аномальные гемоглобины группы M (HbM). Точечные мутации в генах α- или β-цепей делают гем устойчивым к восстановлению. Такие формы наследуются аутосомно-доминантно.
• Дефицит цитохрома b5. Редкое нарушение, при котором страдает транспорт электронов к редуктазе.

Наследственные формы обычно стабильны, существуют с рождения и не зависят от внешних воздействий.

¶Приобретённые формы

Самый частый механизм — воздействие окислителей, ускоряющих окисление железа гема быстрее, чем работает система восстановления. К типичным агентам относятся:

Отдельно выделяют метгемоглобинемию у младенцев, связанную с нитратами в питьевой воде (так называемый синдром голубого ребёнка): у детей раннего возраста ферментные системы ещё незрелы, а нитраты в кишечнике восстанавливаются до нитритов. Предрасполагают к токсической форме также дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и некоторых других ферментов.

¶Проявления

Клиническая картина зависит от доли метгемоглобина и скорости нарастания. Ориентировочная связь уровня и симптомов:

• до 10 % — обычно бессимптомно либо лёгкая утомляемость;
• 10–20 % — цианоз, головная боль, слабость, одышка при нагрузке;
• 20–50 % — выраженный цианоз, тахикардия, головокружение, спутанность;
• свыше 50 % — тяжёлая гипоксия, судороги, аритмии, угнетение сознания;
• свыше 70 % — риск летального исхода.

Характерный признак — центральный цианоз с сероватым или «шоколадным» оттенком кожи и слизистых, который не исчезает при вдыхании кислорода. Кровь при этом имеет тёмно-коричневый цвет и не светлеет на воздухе. Сатурация, измеряемая пульсоксиметром, часто остаётся вблизи 85 % независимо от реального насыщения, что служит косвенным диагностическим признаком.

¶Диагностика

Ключевые методы:

• Ко-оксиметрия — прямое измерение доли метгемоглобина, основной подтверждающий тест.
• Пульсоксиметрия — выявляет характерное «плато» сатурации.
• Анализ крови — при добавлении капли крови к раствору цианида или метиленового синего цвет восстанавливается, что отличает метгемоглобин от сульфгемоглобина.
• Определение активности метгемоглобинредуктазы и электрофорез гемоглобина — для выявления наследственных форм.

¶Лечение

При лёгких формах достаточно устранить причину. При выраженной симптоматике применяют метиленовый синий внутривенно — он ускоряет восстановление железа через NADPH-зависимый путь; при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы он малоэффективен и может быть опасен. Используют также аскорбиновую кислоту, толуидиновый синий, гипербарическую оксигенацию; в тяжёлых случаях — обменное переливание крови. Наследственные формы требуют наблюдения и избегания окислителей.