Лёгочная артериальная гипертензия: причины и терапия¶

Лёгочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — клинический синдром, характеризующийся повышением среднего давления в лёгочной артерии (≥20 мм рт. ст. в покое по данным катетеризации правых отделов сердца) вследствие роста лёгочного сосудистого сопротивления. Относится к группе лёгочных гипертензий (клиническая классификация ВОЗ, 5 групп) и выделяется в первую группу — прекапиллярную форму с нормальным давлением заклинивания (≤15 мм рт. ст.). Заболевание прогрессирует, приводит к правожелудочковой недостаточности и без лечения имеет высокую летальность.

¶Классификация и причины

ЛАГ (1-я группа ВОЗ) объединяет несколько подтипов:

• Идиопатическая ЛАГ — без выявленной причины; связана с мутациями гена BMPR2 и других генов сигнального пути TGF-β.
• Наследственная ЛАГ — семейные случаи с установленным генетическим дефектом.
• Ассоциированная ЛАГ — развивается на фоне системной склеродермии, системной красной волчанки, ВИЧ-инфекции, портальной гипертензии, врождённых пороков сердца с шунтированием крови.
• Лекарственная и токсическая — при приёме аноректиков, некоторых наркотических веществ.
• ЛАГ с признаками венозно-капиллярного поражения и персистирующая ЛАГ новорождённых.

Ключевой механизм — ремоделирование лёгочных артериол: гипертрофия и пролиферация эндотелия и гладкомышечных клеток, фиброз, тромбоз in situ. Это сужает просвет сосудов и повышает сопротивление кровотоку. В патогенезе участвуют дисфункция эндотелия, избыток эндотелина-1, дефицит простациклина и оксида азота, что определяет мишени терапии.

¶Клиническая картина

Ранние симптомы неспецифичны: одышка при нагрузке, слабость, утомляемость. По мере прогрессирования присоединяются синкопе при нагрузке, боли в груди, отёки, набухание шейных вен, признаки правожелудочковой недостаточности. Диагностика включает эхокардиографию (оценка расчётного систолического давления), подтверждающую катетеризацию правых отделов сердца, тест 6-минутной ходьбы, определение NT-proBNP и функциональный класс по ВОЗ.

¶Терапия

Лечение направлено на снижение давления в лёгочной артерии, замедление ремоделирования сосудов и улучшение выживаемости. Применяются три основных класса препаратов:

Терапию начинают с монотерапии или комбинации препаратов в зависимости от функционального класса и риска. При неэффективности применяют активатор гуанилатциклазы риоцигуат. Немедикаментозные методы: кислородотерапия при гипоксемии, диуретики при застойной недостаточности, антикоагулянты (по показаниям). Радикальный метод при рефрактерности — трансплантация лёгких или комплекса «лёгкие — сердце». Пациентам противопоказаны интенсивные физические нагрузки; рекомендована реабилитация под контролем.

¶Прогноз

Без терапии медиана выживаемости при идиопатической ЛАГ исторически составляла около 2,8 года с момента диагностики. Современные таргетные препараты и ранняя диагностика существенно улучшили прогноз, однако заболевание остаётся неизлечимым и требует пожизненного наблюдения специализированного центра.