Атеросклероз сосудов и препараты для лечения¶

Атеросклероз — хроническое системное заболевание, при котором в стенках артерий эластического и мышечно-эластического типа откладываются липидные и фиброзные бляшки, сужающие просвет сосуда и нарушающие кровоток. Поражение затрагивает аорту, коронарные, церебральные и периферические артерии, а клинические проявления зависят от локализации процесса. Медикаментозная терапия направлена на снижение уровня атерогенных липидов, стабилизацию бляшки, подавление воспаления и профилактику тромботических осложнений.

¶Патогенез и мишени терапии

В основе атерогенеза лежит накопление в интиме артерий липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), их окислительная модификация и миграция в стенку моноцитов, превращающихся в макрофаги. Последние поглощают окисленные липиды и образуют пенистые клетки — ядро будущей бляшки. Прогрессирование сопровождается разрастанием соединительнотканной покрышки, кальцификацией и стенозированием просвета.

Ключевые мишени лекарственного воздействия:

• синтез холестерина в печени (статины);
• всасывание холестерина в кишечнике (эзетимиб);
• рецепторы ЛПНП на гепатоцитах (ингибиторы PCSK9);
• система свёртывания крови (антиагреганты, антикоагулянты);
• сосудистый тонус и ремоделирование (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов).

¶Гиполипидемические препараты

¶Статины

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы — базовая группа для первичной и вторичной профилактики. Снижают ЛПНП на 30–55 % в зависимости от дозы и молекулы. Представители: аторвастатин, розувастатин, симвастатин, питавастатин. Помимо гиполипидемического действия обладают плеотропными эффектами — уменьшают воспаление в бляшке и стабилизируют её покрышку. Назначаются длительно, контроль липидного спектра и печёночных ферментов проводится через 4–12 недель.

¶Эзетимиб

Блокирует всасывание холестерина в тонкой кишке. Применяется в комбинации со статином при недостаточном снижении ЛПНП либо как монотерапия при непереносимости статинов.

¶Ингибиторы PCSK9

Моноклональные антитела (эволокумаб, алирокумаб) и малые интерферирующие РНК (инклисиран) усиливают захват ЛПНП печенью. Обеспечивают дополнительное снижение ЛПНП на 50–60 % и применяются при семейной гиперхолестеринемии и высоком сердечно-сосудистом риске.

¶Фибраты и никотиновая кислота

Фибраты (фенофибрат) преимущественно снижают триглицериды и повышают липопротеины высокой плотности. Никотиновая кислота в высоких дозах применяется ограниченно из-за побочных эффектов.

¶Антитромботическая терапия

¶Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота в низких дозах необратимо подавляет циклооксигеназу тромбоцитов. Клопидогрел, тикагрелор и прасугрел блокируют P2Y12-рецепторы. Двойная антиагрегантная терапия показана после стентирования коронарных артерий и при остром коронарном синдроме.

¶Антикоагулянты

Применяются при фибрилляции предсердий и внутрисердечных тромбах. Используются варфарин и прямые оральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран).

¶Препараты, влияющие на течение заболевания

• Ингибиторы АПФ и сартаны — снижают артериальное давление, уменьшают ремоделирование сосудов, замедляют прогрессирование атеросклероза.
• Бета-адреноблокаторы — уменьшают потребность миокарда в кислороде, показаны при ишемической болезни сердца.
• Блокаторы кальциевых каналов — применяются при стенокардии и артериальной гипертензии.
• Нитраты — купируют приступы стенокардии, но не влияют на прогноз.

¶Немедикаментозные методы

При критическом стенозе коронарных или сонных артерий выполняется реваскуляризация: ангиопластика со стентированием либо аортокоронарное шунтирование. Хирургическое лечение дополняет, но не заменяет лекарственную терапию.

¶Немедикаментозная профилактика

Модификация образа жизни повышает эффективность препаратов:

• отказ от курения;
• диета с ограничением насыщенных жиров и трансжиров;
• регулярная физическая активность;
• контроль массы тела, артериального давления и гликемии при диабете.

¶Контроль эффективности

Целевые уровни ЛПНП зависят от категории риска: для пациентов очень высокого риска — ниже 1,4 ммоль/л, для высокого — ниже 1,8 ммоль/л. Контроль липидограммы проводится через 4–12 недель после начала или коррекции терапии, затем каждые 6–12 месяцев. Оцениваются также активность трансаминаз, уровень креатинкиназы при жалобах на мышечные боли, функция почек.

¶Безопасность и ограничения

Статины могут вызывать миалгии, повышение печёночных ферментов, редко — рабдомиолиз. Ингибиторы PCSK9 требуют инъекционного введения. Антиагреганты повышают риск кровотечений, поэтому их назначение требует оценки соотношения пользы и риска. Самокоррекция доз недопустима — терапия подбирается врачом индивидуально.