Антибиотики при инфекциях дыхательных путей¶

Антибиотики для верхних и нижних дыхательных путей — группа антибактериальных препаратов, применяемых для лечения инфекций респираторного тракта бактериальной этиологии. К верхним дыхательным путям относят полость носа, околоносовые пазухи, глотку, гортань; к нижним — трахею, бронхи и лёгочную ткань. Выбор препарата определяется локализацией процесса, предполагаемым или подтверждённым возбудителем, тяжестью состояния и наличием факторов риска.

¶Общие принципы

Антибиотики действуют только на бактерии и неэффективны при вирусных инфекциях, которые составляют большинство случаев острых респираторных заболеваний. Необоснованное назначение антибактериальных средств ведёт к росту резистентности микроорганизмов, побочным эффектам и дополнительным затратам.

Ключевые принципы рациональной антибактериальной терапии:

• назначение только при подтверждённой или высоковероятной бактериальной инфекции;
• выбор препарата с учётом типичных для данной локализации возбудителей;
• стартовая терапия чаще эмпирическая, при возможности — после микробиологического исследования;
• соблюдение дозы и кратности приёма, полный курс без самовольного прерывания;
• пересмотр схемы при отсутствии эффекта в течение 48–72 часов.

¶Инфекции верхних дыхательных путей

¶Острый фарингит и тонзиллит

Основная бактериальная причина — β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). Препараты выбора — пенициллины (амоксициллин, феноксиметилпенициллин), при аллергии — макролиды (азитромицин, кларитромицин) или цефалоспорины. Курс обычно составляет 10 дней для профилактики ревматической лихорадки.

¶Острый средний отит

Чаще вызывается Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Препараты первого выбора — амоксициллин, при неэффективности — амоксициллин/клавуланат. У детей и при непереносимости пенициллинов применяют цефалоспорины или макролиды.

¶Синусит

Бактериальный синусит развивается обычно как осложнение вирусной инфекции. Возбудители сходны с таковыми при отите. При лёгком течении возможен короткий курс амоксициллина; при тяжёлом — амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, респираторные фторхинолоны (у взрослых).

¶Инфекции нижних дыхательных путей

¶Острый бронхит

В подавляющем большинстве случаев имеет вирусную природу и не требует антибиотиков. Назначение антибактериальных средств оправдано лишь при подтверждённой бактериальной этиологии (например, коклюш) или у пациентов с хроническими заболеваниями лёгких.

¶Внебольничная пневмония

Одно из наиболее частых показаний к системной антибактериальной терапии. Типичные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae.

¶Госпитальная пневмония

Развивается не ранее 48 часов после госпитализации, часто вызвана грамотрицательными бактериями и Staphylococcus aureus, включая метициллин-резистентные штаммы (MRSA). Требует учёта локальной антибиотикограммы и нередко комбинированной терапии.

¶Основные группы препаратов

• Пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) — основа терапии большинства респираторных инфекций.
• Макролиды (азитромицин, кларитромицин) — активны против атипичных возбудителей, применяются при аллергии на пенициллины.
• Цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим) — используются при среднетяжёлых и тяжёлых формах.
• Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) — резервные средства у взрослых.
• Тетрациклины (доксициклин) — при атипичных инфекциях.
• Аминогликозиды, карбапенемы — при тяжёлых госпитальных инфекциях.

¶Резистентность и ограничения

Проблема антибиотикорезистентности признана одной из глобальных угроз здравоохранению. Пневмококки всё чаще устойчивы к пенициллинам и макролидам, Haemophilus influenzae — к ампициллину. Это требует взвешенного назначения препаратов, отказа от терапии при вирусных инфекциях и завершения полного курса.

Побочные эффекты включают аллергические реакции, дисбактериоз, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, реже — поражения печени и почек. Фторхинолоны не применяют у детей и беременных из-за влияния на хрящевую ткань.

¶Роль диагностики

Определение возбудителя возможно методами посева мокроты, ПЦР-диагностики, экспресс-тестов на стрептококк. Микробиологическое исследование особенно важно при тяжёлом течении, госпитальных инфекциях и неэффективности стартовой терапии. Быстрые тесты на С-реактивный белок и прокальцитонин помогают отличить бактериальную инфекцию от вирусной.