Уколы при мигрени: препараты и применение¶

Уколы при мигрени — инъекционные лекарственные формы, применяемые для купирования приступа мигрени и, реже, для профилактики этого заболевания. К инъекционным методам прибегают, когда пероральный приём препаратов невозможен или недостаточен: при тошноте и рвоте, при позднем обращении (когда приступ уже развернулся), при высокой интенсивности боли и при необходимости быстрого эффекта. Мигрень — неврологическое заболевание, проявляющееся повторяющимися приступами пульсирующей головной боли, часто односторонней, сопровождающейся тошнотой, свето- и звукобоязнью. Инъекции позволяют доставить действующее вещество в кровоток, минуя желудочно-кишечный тракт, что обеспечивает более быстрое обезболивание.

¶Классификация препаратов

Инъекционные средства для лечения мигрени делятся на две основные группы: препараты для купирования острого приступа и средства профилактического (межприступного) применения. Первые применяются эпизодически, вторые — регулярно по схеме.

¶Препараты для купирования приступа

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Кеторолак, диклофенак, метамизол натрия в инъекционной форме применяются при приступах умеренной интенсивности. Кеторолак вводят внутримышечно или внутривенно; он эффективен при боли средней силы, но не является специфическим противомигренозным средством.
• Триптаны. Суматриптан выпускается в форме подкожных инъекций (автоинъектор), что обеспечивает наиболее быстрое среди триптанов наступление эффекта — в течение 10–15 минут. Золмитриптан и другие триптаны чаще применяются перорально или интраназально. Триптаны противопоказаны при ишемической болезни сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии, перенесённом инсульте.
• Противорвотные средства. Метоклопрамид, домперидон (в инъекционной форме — метоклопрамид) применяются для устранения тошноты и рвоты, а также усиливают всасывание сопутствующих препаратов. Часто вводятся вместе с анальгетиками.
• Антагонисты дофаминовых рецепторов. Хлорпромазин и метоклопрамид в инъекциях используются в отделениях неотложной помощи при тяжёлых приступах.
• Блокаторы CGRP-рецепторов. Новый класс — моноклональные антитела (эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб) — применяется преимущественно для профилактики, но существуют и инъекционные формы для купирования. В России доступность этих препаратов ограничена.

¶Препараты для профилактики

Профилактические инъекции назначаются при частых (от 4 и более в месяц) или тяжёлых приступах. К ним относятся:

• Ботулинический токсин типа A. Вводится внутримышечно в определённые точки головы и шеи (протокол PREEMPT) при хронической мигрени. Эффект сохраняется до 3 месяцев.
• Моноклональные антитела к CGRP. Вводятся подкожно раз в месяц или раз в квартал.
• Лидокаин в виде блокад — применяется в некоторых схемах, но доказательная база ограничена.

¶Показания и условия применения

Инъекционное введение оправдано в следующих ситуациях:

1. Приступ сопровождается выраженной тошнотой или рвотой, из-за чего таблетки не удерживаются в желудке.
2. Пероральные препараты неэффективны или эффект наступает слишком поздно.
3. Требуется быстрое обезболивание (например, при необходимости продолжать работу).
4. Приступ затяжной и не купируется домашними средствами.

Решение о применении инъекций принимает врач-невролог. Самолечение инъекционными формами недопустимо: многие препараты имеют серьёзные противопоказания и побочные эффекты.

¶Механизм действия

Механизм зависит от класса препарата. Триптаны стимулируют серотониновые рецепторы 5-HT1B/1D, вызывая сужение расширенных внутричерепных сосудов и блокируя высвобождение сосудорасширяющих пептидов. НПВС подавляют синтез простагландинов, снижая воспаление и болевую чувствительность. Метоклопрамид блокирует дофаминовые рецепторы, устраняя тошноту и ускоряя опорожнение желудка. Ботулотоксин нарушает высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах и, как предполагается, снижает выделение болевых медиаторов. Моноклональные антитела связывают белок CGRP или его рецептор, препятствуя передаче болевого сигнала.

¶Побочные эффекты и ограничения

Инъекционные формы имеют более выраженные системные эффекты по сравнению с таблетированными. Возможны:

• местные реакции: боль, покраснение, уплотнение в месте укола;
• со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение давления, ощущение тяжести в груди, аритмии (особенно у триптанов);
• со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, диарея;
• аллергические реакции, вплоть до анафилаксии;
• при длительном применении НПВС — риск поражения слизистой желудка и почек.

Триптаны несовместимы с ингибиторами МАО и некоторыми антидепрессантами. Ботулотоксин противопоказан при беременности, миастении, инфекциях в месте инъекции. Моноклональные антитела требуют осторожности при иммунодефицитных состояниях.

¶Применение в клинической практике

В неотложной помощи при мигренозном статусе (приступе, длящемся более 72 часов) применяют внутривенное введение метоклопрамида, хлорпромазина, кеторолака, а также инфузионную терапию. В амбулаторной практике пациенты с частыми приступами могут самостоятельно использовать автоинъектор суматриптана. Профилактические инъекции ботулотоксина проводятся в специализированных кабинетах, процедура занимает около 15–20 минут и повторяется каждые 3 месяца.

Эффективность инъекционных методов подтверждена клиническими исследованиями. Так, подкожный суматриптан купирует приступ у значительной части пациентов в течение часа; ботулотоксин снижает число дней с головной болью при хронической мигрени. При этом инъекции не устраняют причину заболевания и не заменяют комплексной терапии, включающей коррекцию образа жизни, выявление триггеров и профилактические препараты.

¶Перспективы

Разрабатываются новые инъекционные средства, в том числе антагонисты рецепторов CGRP в форме для внутривенного введения, а также препараты на основе малых молекул. Исследуется возможность применения нейростимуляции в сочетании с инъекционной терапией. Доступность современных препаратов в разных странах различается и зависит от регистрационных решений и стоимости лечения.