Противорвотные препараты и их применение¶

Противорвотные препараты — группа лекарственных средств, предназначенных для предупреждения и устранения тошноты и рвоты. Рвота представляет собой рефлекторный акт, координируемый рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге. Противорвотные средства воздействуют на различные звенья этого рефлекса: на пусковые рецепторы желудочно-кишечного тракта, на афферентные пути, на центральные структуры (хеморецепторную триггерную зону, вестибулярный аппарат) либо на сами эффекторные механизмы. Выбор конкретного препарата определяется причиной возникновения рвоты.

¶Механизм рвотного рефлекса

Рвотный акт запускается при раздражении рецепторов нескольких систем. Периферические сигналы поступают от слизистой желудка и кишечника (серотониновые 5-HT3-рецепторы), от вестибулярного аппарата внутреннего уха, от глотки и других зон. Центральное звено — хеморецепторная триггерная зона, лишённая гематоэнцефалического барьера, которая реагирует на химические стимулы крови и спинномозговой жидкости. Именно поэтому большинство противорвотных средств действуют на рецепторы серотонина, дофамина, гистамина и ацетилхолина в этих структурах.

¶Классификация

Противорвотные препараты делят по основному механизму действия:

• Блокаторы 5-HT3-рецепторов (ондансетрон, гранисетрон, трописетрон) — наиболее эффективны при рвоте, вызванной химиотерапией и послеоперационной тошноте.
• Блокаторы дофаминовых D2-рецепторов (метоклопрамид, домперидон, галоперидол, прохлорперазин) — применяются при рвоте центрального генеза и при нарушениях моторики желудка.
• Антигистаминные средства (дифенгидрамин, прометазин, меклозин) — эффективны при укачивании и вестибулярной рвоте.
• М-холиноблокаторы (скополамин) — используются преимущественно при кинетозе.
• Антагонисты нейрокининовых NK1-рецепторов (апрепитант, ролопитант) — применяются в схемах противорвотной терапии при цитостатическом лечении.
• Прокинетики (метоклопрамид, домперидон) — ускоряют опорожнение желудка и одновременно блокируют дофаминовые рецепторы.

¶Основные группы препаратов

¶Метоклопрамид

Относится к прокинетикам и центральным блокаторам дофаминовых рецепторов. Ускоряет эвакуацию содержимого желудка, повышает тонус сфинктеров, блокирует D2-рецепторы триггерной зоны. Применяется при тошноте различного происхождения, гастропарезе, рефлюксе. Возможные побочные эффекты — экстрапирамидные расстройства, особенно у детей и пожилых.

¶Ондансетрон

Селективный антагонист серотониновых 5-HT3-рецепторов. Широко используется для профилактики тошноты и рвоты при химио- и лучевой терапии, а также в послеоперационном периоде. Вводится внутрь или внутривенно. Характеризуется относительно благоприятным профилем переносимости; типичные нежелательные эффекты — головная боль, запор.

¶Скополамин

М-холиноблокатор, выпускаемый в виде трансдермальной терапевтической системы (пластыря). Применяется для профилактики морской болезни и других форм кинетоза. Пластырь наклеивают за несколько часов до поездки; действие сохраняется до трёх суток. Побочные эффекты связаны с холинолитическим действием — сухость во рту, сонливость, нарушение аккомодации.

¶Дифенгидрамин и прометазин

Антигистаминные препараты первого поколения с выраженным седативным и противорвотным действием. Эффективны при вестибулярных расстройствах и укачивании. Из-за сонливости их не рекомендуется применять при управлении транспортом.

¶Апрепитант

Антагонист NK1-рецепторов, применяется в комбинации с ондансетроном и дексаметазоном для профилактики отсроченной тошноты при высокоэметогенной химиотерапии. Существенно повышает эффективность противорвотной схемы.

¶Применение при разных состояниях

¶Особенности применения

Противорвотные средства не устраняют причину рвоты, а лишь подавляют рефлекс. При отравлениях, кишечной непроходимости, внутричерепной гипертензии бесконтрольное подавление рвоты может быть опасным, поскольку рвота выполняет защитную функцию. Ряд препаратов (метоклопрамид, домперидон) удлиняют интервал QT, что требует осторожности у пациентов с сердечными заболеваниями. Скополамин и антигистаминные противопоказаны при глаукоме и аденоме предстательной железы.

Назначение противорвотных препаратов должно проводиться медицинским специалистом с учётом причины симптома, возраста, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств. Самолечение при длительной или необъяснимой рвоте недопустимо, поскольку этот симптом может указывать на серьёзные состояния.

¶Историческая справка

Первыми противорвотными средствами стали антигистаминные препараты и холиноблокаторы, применявшиеся с середины XX века. Метоклопрамид синтезирован в 1964 году. Ондансетрон, произведение революцию в сопроводительной терапии онкологических больных, был одобрен к применению в начале 1990-х годов. Апрепитант появился в клинической практике в 2003 году. Развитие противорвотной терапии продолжается в направлении повышения избирательности действия и снижения побочных эффектов.