Препараты при брадикардии и гипертензии¶

Брадикардия на фоне артериальной гипертензии — это клиническая ситуация, при которой у пациента одновременно регистрируется повышенное артериальное давление (обычно выше 140/90 мм рт. ст.) и урежение частоты сердечных сокращений (менее 60 ударов в минуту). Такое сочетание требует особого подхода к медикаментозной терапии, поскольку многие препараты, снижающие давление, дополнительно замедляют пульс, усугубляя брадикардию. Подбор лекарств в этом случае проводит только врач-кардиолог после обследования.

¶Причины сочетания

Сочетание низкого пульса и высокого давления встречается при ряде состояний:

• нарушения проводимости сердца (атриовентрикулярная блокада, слабость синусового узла);
• гипотиреоз — снижение функции щитовидной железы;
• повышение внутричерепного давления;
• электролитные нарушения (гиперкалиемия);
• побочное действие лекарств (бета-адреноблокаторы, некоторые антиаритмики, дигоксин);
• физиологическая брадикардия у тренированных людей в сочетании с гипертонией.

Определение причины принципиально: от неё зависит, можно ли просто скорректировать терапию или требуется лечение основного заболевания.

¶Почему стандартные гипотензивные средства не всегда подходят

Наиболее распространённые группы препаратов от давления — бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол) — напрямую урежают сердечный ритм, так как блокируют влияние симпатической нервной системы на сердце. При исходно низком пульсе их назначение может привести к выраженной брадикардии, головокружению, обморокам. Поэтому при сочетании брадикардии и гипертензии выбор смещается в сторону лекарств, которые снижают давление, не замедляя или даже несколько учащая ритм.

¶Препараты, не снижающие пульс

¶Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда

К этой группе относятся амлодипин, нифедипин, лерканидипин. Они расширяют периферические артерии, снижая давление, и при этом могут вызывать рефлекторное небольшое учащение пульса. Это делает их одними из предпочтительных средств при брадикардии с гипертонией.

¶Ингибиторы АПФ и сартаны

ИАПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан, телмисартан) снижают давление через воздействие на ренин-ангиотензиновую систему и практически не влияют на частоту сердечных сокращений. Они часто становятся базовыми препаратами в такой ситуации.

¶Диуретики

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид) уменьшают объём циркулирующей крови и снижают давление, не урежая пульс. Их нередко комбинируют с ИАПФ или сартанами.

¶Агонисты имидазолиновых рецепторов

Моксонидин и rilmenidine действуют на центральные механизмы регуляции давления и в ряде случаев могут слегка повышать тонус симпатической системы, что при брадикардии рассматривается как дополнительное преимущество.

¶Что делать, если брадикардия вызвана самими лекарствами

Если урежение пульса появилось на фоне приёма бета-адреноблокаторов или других брадикардических средств, врач может:

• уменьшить дозу препарата;
• заменить его на лекарство другой группы;
• отменить препарат при выраженной брадикардии и симптомах.

Самостоятельная отмена или замена гипотензивных средств опасна: резкое прекращение приёма некоторых препаратов (например, клонидина, бета-блокаторов) вызывает рикошетный подъём давления.

¶Когда требуется не таблетка, а другое вмешательство

При значимой брадикардии (пульс ниже 40, обмороки, признаки сердечной недостаточности) медикаментозная терапия может быть недостаточной. В таких случаях рассматривают:

• имплантацию электрокардиостимулятора — устройство задаёт нормальный ритм, после чего становится возможным безопасно применять гипотензивные препараты;
• лечение основного заболевания (коррекция гипотиреоза, отмена провоцирующего лекарства).

¶Общие принципы терапии

При сочетании брадикардии и гипертензии придерживаются следующих подходов:

¶Немедикаментозные меры

Коррекция образа жизни дополняет лечение: ограничение соли и кофеина, контроль массы тела, дозированная физическая активность, отказ от курения и алкоголя. При гипотиреозе необходима заместительная гормональная терапия. Эти меры сами по себе не устраняют брадикардию, но снижают потребность в высоких дозах препаратов.

¶Опасность самолечения

Подбор препаратов при сочетании низкого пульса и высокого давления — задача врача. Ошибка в выборе средства может привести как к усилению брадикардии вплоть до обмороков, так и к неконтролируемому росту давления. Любые изменения схемы лечения должны проводиться под контролем ЭКГ и измерения давления.