Обезболивающие при грудном вскармливании¶

Головная боль при грудном вскармливании — распространённое состояние, при котором кормящая женщина нуждается в безопасном обезболивании, не прерывающем лактацию и не наносящем вреда младенцу. Выбор препарата определяется типом боли, сроком после родов, возрастом ребёнка и степенью проникновения лекарства в грудное молоко. Ключевыми критериями безопасности служат относительная доза для младенца (RID), период полувыведения, биодоступность при пероральном приёме у ребёнка и наличие данных наблюдений у кормящих женщин.

¶Общие принципы

При лактации действует правило: приоритет отдаётся препаратам с коротким периодом полувыведения, низким связыванием с белками плазмы в сочетании с плохим проникновением в молоко и минимальной оральной биодоступностью у ребёнка. Предпочтительны лекарства, давно применяемые и хорошо изученные, а не новые. Приём обычно назначают сразу после кормления или перед самым длительным сном ребёнка, чтобы пик концентрации в молоке пришёлся на интервал между кормлениями. Разовые и краткосрочные курсы безопаснее длительного регулярного приёма.

¶Парацетамол

Парацетамол (ацетаминофен) считается препаратом первого выбора при головной боли в период лактации. Он проникает в молоко в незначительных количествах, а расчётная относительная доза для младенца составляет порядка 1–2 % от весовой дозы матери, что ниже общепринятого порога безопасности (10 %). Парацетамол не обладает противовоспалительным действием, поэтому малоэффективен при боли напряжённого типа с мышечным компонентом и при мигрени средней тяжести. Разовая доза для взрослого — 500–1000 мг, интервал не менее 4 часов, суточный максимум — 4 г. Препарат совместим с лактацией по классификации совместимости с грудным вскармливанием (L1).

¶Нестероидные противовоспалительные средства

Ибупрофен относится к наиболее безопасным НПВС при кормлении. Он имеет короткий период полувыведения (около 2 часов), высоко связывается с белками плазмы и практически не обнаруживается в молоке в значимых концентрациях; относительная доза для младенца — менее 1 %. Ибупрофен эффективен при головной боли напряжённого типа и при мигрени. Разовая доза — 200–400 мг, максимум 1200 мг в сутки безрецептурно.

Напроксен обладает более длительным действием (полувыведение 12–17 часов), что делает его менее предпочтительным, но допустимым при лактации; RID оценивается в 2–3 %. Применяется при мигрени, разовая доза — 250–500 мг.

Кетопрофен, диклофенак и нимесулид при лактации изучены хуже; их используют кратковременно и с осторожностью. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) в обычных анальгетических дозах при кормлении не рекомендована из-за риска синдрома Рея у младенца и влияния на тромбоциты; эпизодический приём малых доз обсуждается с врачом.

¶Препараты при мигрени

При мигрени у кормящих женщин применяют парацетамол и ибупрофен, часто в комбинации. Из триптанов относительно изучен суматриптан: он проникает в молоко в малых количествах, RID — около 3–5 %, и считается совместимым с лактацией. Реже используют золмитриптан и ризатриптан, данных по ним меньше. Эрготамин при кормлении противопоказан — он может вызывать у младенца рвоту, диарею и угнетение центральной нервной системы, а также подавляет выработку пролактина и снижает лактацию.

Противорвотные средства (метоклопрамид, домперидон) при мигрени применяют с осторожностью: метоклопрамид проникает в молоко и в редких случаях влияет на ребёнка, домперидон при лактации ограничен из-за кардиологических рисков. Ондансетрон при кормлении изучен недостаточно.

¶Препараты, которых следует избегать

Ряд анальгетиков при лактации нежелателен или противопоказан:

• Кодеин и комбинированные препараты на его основе — риск угнетения дыхания у младенца, особенно при быстром метаболизме кодеина в морфин у матери (фенотип CYP2D6); в ряде стран при кормлении запрещён.
• Трамадол — близкий по рискам опиоид, не рекомендован.
• Ацетилсалициловая кислота в анальгетических дозах — риск синдрома Рея.
• Эрготамин и дигидроэрготамин — угнетение лактации и токсичность для младенца.
• Комбинированные обезболивающие с кофеином в высоких дозах — возможны возбуждение и нарушение сна у ребёнка.

¶Немедикаментозные меры

При головной боли напряжённого типа и при лёгкой мигрени помогают отдых, нормализация сна, питьевой режим, холодный или тёплый компресс на лоб и шею, массаж воротниковой зоны, устранение провоцирующих факторов (недосып, обезвоживание, голод, стресс, длительное напряжение мышц шеи). Кормящим женщинам важно поддерживать регулярное питание и достаточное потребление жидкости, поскольку обезвоживание и гипогликемия часто провоцируют цефалгию.

¶Когда обращаться к врачу

Обезболивающие при лактации применяют эпизодически. Консультация врача необходима, если головная боль возникла впервые после родов и отличается от привычной, сопровождается повышением давления, отёками, нарушением зрения (признаки преэклампсии), температурой, ригидностью шейных мышц, неврологическим дефицитом, либо если боль не проходит после приёма безопасных анальгетиков. Длительный регулярный приём любых обезболивающих требует медицинского контроля и оценки причины боли.