Нитраты как лекарственные препараты¶

Нитраты — в фармакологии группа лекарственных средств, представляющих собой сложные эфиры азотной кислоты и многоатомных спиртов, а также их органические соли. Основное действие этих препаратов связано с высвобождением оксида азота (NO), который вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудов и расширение периферических вен и артерий. Применяются преимущественно в кардиологии для купирования и профилактики приступов стенокардии, а также при некоторых других состояниях, сопровождающихся ишемией миокарда. Не следует путать лекарственные нитраты с солями азотной кислоты (например, нитратами натрия или калия), которые используются как удобрения и пищевые добавки и обладают иной токсикологией.

¶История

Нитроглицерин был впервые синтезирован итальянским химиком Асканио Собреро в 1847 году. Его взрывчатые свойства быстро нашли применение в горной промышленности и военном деле. Однако уже в 1840-х годах врачи заметили, что у рабочих, контактировавших с нитроглицерином, во время работы исчезали головные боли, а после прекращения контакта возникали приступы стенокардии — так называемая «болезнь динамитчиков». В 1878 году английский врач Уильям Меррелл впервые применил нитроглицерин для купирования приступа стенокардии у человека. С этого момента началось систематическое использование органических нитратов в клинической практике. В XX веке были синтезированы пролонгированные формы — изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат, позволившие проводить длительную терапию.

¶Механизм действия

Основой фармакологического эффекта нитратов является их превращение в организме в оксид азота. В гладкомышечных клетках сосудов NO активирует фермент гуанилатциклазу, что ведёт к повышению концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Это, в свою очередь, снижает содержание ионов кальция в клетке и вызывает расслабление миоцитов.

Гемодинамические эффекты нитратов:

• Расширение венозных сосудов → снижение венозного возврата крови к сердцу (преднагрузки).
• Расширение артерий, в том числе коронарных → снижение общего периферического сопротивления (постнагрузки).
• Перераспределение коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда.
• Уменьшение потребности миокарда в кислороде за счёт снижения преднагрузки и постнагрузки.

¶Классификация

По длительности действия нитраты делят на три группы:

По форме выпуска различают таблетки, капсулы, аэрозоли, растворы для внутривенного введения, трансдермальные пластыри и мази.

¶Применение

Основные показания:

• Стенокардия напряжения и покоя (купирование и профилактика приступов).
• Острый коронарный синдром.
• Хроническая сердечная недостаточность (в составе комплексной терапии).
• Гипертензивные кризы (внутривенное введение).
• Спазм коронарных артерий.

Нитроглицерин в таблетках принимают сублингвально (под язык) для быстрого всасывания. Пролонгированные формы назначают внутрь для предупреждения приступов. Внутривенные инфузии используют в стационарных условиях при нестабильной гемодинамике.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частый побочный эффект — головная боль, обусловленная расширением мозговых сосудов. Также возможны головокружение, снижение артериального давления, тахикардия, покраснение лица, ощущение жара. При длительном приёме развивается толерантность (привыкание), для предотвращения которой применяют прерывистые схемы с «безнитратным» периодом.

Противопоказания:

• Артериальная гипотензия (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст.).
• Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.
• Тяжёлая анемия.
• Повышенное внутричерепное давление.
• Одновременный приём ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (силденафил и аналоги), что может вызвать опасную гипотензию.

¶Толерантность и лекарственные взаимодействия

Толерантность к нитратам развивается уже через 24–48 часов непрерывного применения. Механизмы включают истощение сульфгидрильных групп, снижение активности ферментов биотрансформации и активацию нейрогуморальных систем. Для профилактики практикуют асимметричные схемы дозирования, при которых концентрация препарата в крови на несколько часов снижается.

Нитраты усиливают гипотензивный эффект других вазодилататоров, алкоголя, бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов. Сочетание с ингибиторами ФДЭ-5 категорически противопоказано из-за риска коллапса.

¶Отличия от нитратов в пище и экологии

В быту и агрономии термин «нитраты» обозначает соли азотной кислоты (нитрат натрия, калия, аммония), используемые как удобрения и консерванты (пищевые добавки E251, E252). Их избыточное поступление в организм человека может приводить к образованию нитрозаминов и метгемоглобинемии. Лекарственные нитраты — органические соединения с принципиально иным механизмом действия и клиническим применением, и их не следует отождествлять с пищевыми нитратами.

¶Современное состояние

Нитраты остаются одними из наиболее востребованных антиангинальных средств благодаря быстрому действию и доказанной эффективности. Однако в связи с развитием толерантности и появлением альтернатив (бета-блокаторы, антагонисты кальция, ранолазин, ингибиторы If-каналов) их роль в длительной терапии несколько снизилась. Тем не менее нитроглицерин по-прежнему остаётся препаратом первой линии для купирования острого приступа стенокардии.