Нейролептический злокачественный синдром¶

Нейролептический злокачественный синдром (НЗС) — редкое, потенциально смертельное осложнение антипсихотической (нейролептической) терапии, характеризующееся тетрадой признаков: гипертермией, генерализованной мышечной ригидностью, вегетативной нестабильностью и изменением психического статуса. Впервые описан в 1960 году французскими психиатрами Жаном Деле и Пьером Деникером после внедрения в практику галоперидола. Летальность при отсутствии лечения достигает 10–20 %, при своевременной диагностике и терапии снижается до 5 % и ниже.

¶Этиология и факторы риска

НЗС развивается как идиосинкразическая реакция на блокаду дофаминовых рецепторов, чаще всего D2-подтипа, в стриатуме и гипоталамусе. Провоцирующие препараты:

• типичные антипсихотики (галоперидол, хлорпромазин, флуфеназин);
• атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, клозапин, арипипразол);
• противорвотные средства (метоклопрамид, прохлорперазин);
• литий, антидепрессанты, внезапная отмена противопаркинсонических средств.

Факторы риска: мужской пол, молодой возраст, дегидратация, истощение, органические поражения мозга, сопутствующий приём лития, парентеральное введение и быстрое наращивание дозы нейролептика.

¶Патогенез

Ключевой механизм — резкое снижение дофаминергической передачи. Это ведёт к гипертонусу скелетных мышц, усиленному термогенезу и центральной дисрегуляции температуры. Одновременно нарушается функция симпатической нервной системы, развиваются тахикардия, лабильность артериального давления, профузное потоотделение. Рабдомиолиз с высвобождением миоглобина может вызывать острую почечную недостаточность.

¶Клиническая картина

Симптомы развиваются в течение 24–72 часов после начала или изменения терапии:

Лабораторные изменения: лейкоцитоз, повышение креатинфосфокиназы (КФК), трансаминаз, миоглобинурия, метаболический ацидоз, гиперкалиемия.

¶Диагностика

Диагноз клинический, основан на критериях, предложенных в 2011 году группой экспертов (критерии Гуррера и соавторов). Обязательны: недавний приём нейролептика, гипертермия, ригидность, вегетативные нарушения, исключение других причин (инфекции, отравления, злокачественная гипертермия, серотониновый синдром, столбняк). Дифференциальная диагностика с серотониновым синдромом важна: при последнем преобладают гиперрефлексия, клонус и мидриаз, а не ригидность.

¶Лечение

1. Немедленная отмена нейролептика.
2. Интенсивная инфузионная терапия, коррекция электролитов.
3. Дантролен натрия — миорелаксант, снижающий ригидность и температуру.
4. Бромокриптин или амантадин — дофаминергические средства.
5. Бензодиазепины для седации.
6. При тяжёлом течении — ЭСТ (электросудорожная терапия).
7. Гемодиализ при почечной недостаточности.

¶Прогноз и профилактика

При ранней отмене препарата и адекватной поддержке прогноз благоприятный; восстановление занимает от нескольких дней до недель. Осложнения: почечная недостаточность, аспирационная пневмония, тромбоэмболия, ДВС-синдром. Профилактика включает осторожное титрование доз, мониторинг КФК при смене терапии и информирование пациентов о ранних симптомах.