Тромбоэмболия лёгочной артерии: причины и лечение¶

Тромбоэмболия лёгочной артерии — острая окклюзия или стеноз ветвей лёгочной артерии тромботическими массами, мигрировавшими из венозной системы или правых отделов сердца. Относится к неотложным состояниям с высокой летальностью: без лечения смертность при массивной форме достигает 30 %, а в первые часы от начала симптомов погибает до 10 % пациентов. Занимает третье место среди причин внезапной сердечно-сосудистой смерти после инфаркта миокарда и инсульта.

¶Причины и факторы риска

В основе почти всегда лежит венозный тромбоз, чаще всего глубоких вен нижних конечностей или таза (так называемый эмбологенный тромбоз). Отрыв фрагмента тромба и его миграция по венозному руслу через правое предсердие и желудочек приводит к закупорке лёгочных сосудов.

Триада Вирхова — замедление кровотока, повреждение эндотелия и гиперкоагуляция — описывает механизмы тромбообразования.

Основные факторы риска:

• Хирургические вмешательства — особенно эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, операции на органах малого таза и брюшной полости.
• Иммобилизация — длительный постельный режим, перелёты свыше 4 часов, гипсовая иммобилизация.
• Онкологические заболевания — опухоли поджелудочной железы, лёгких, желудка, яичников повышают риск в 4–7 раз.
• Тромбофилии — дефицит антитромбина III, протеинов C и S, мутация фактора V (Лейден), антифосфолипидный синдром.
• Беременность и послеродовый период, приём комбинированных оральных контрацептивов.
• Возраст старше 60 лет, ожирение, курение, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий.
• Перенесённые ранее тромбозы и эмболии.

¶Клиническая картина

Симптоматика вариабельна — от бессимптомного течения до внезапной смерти. Типичные проявления: внезапная одышка, боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, тахикардия, кашель, кровохарканье, синкопе. При массивной эмболии развиваются артериальная гипотензия, признаки острой правожелудочковой недостаточности, набухание шейных вен.

Классификация по тяжести:

¶Диагностика

Первичная оценка включает шкалу Wells или Geneva для определения вероятности. Лабораторно определяют D-димер: отрицательный результат при низкой вероятности позволяет исключить диагноз. Верификация — компьютерная томография с контрастированием (КТ-ангиопульмонография), которая считается золотым стандартом. Дополнительно применяют эхокардиографию (признаки перегрузки правого желудочка), вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию, ангиопульмонографию.

¶Лечение

Терапия зависит от гемодинамической стабильности и риска.

Антикоагулянтная терапия — базовый метод. При стабильной гемодинамике назначают низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс или прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан). Длительность — минимум 3 месяца, при провоцирующих факторах — дольше.

Тромболизис показан при массивной эмболии с нестабильной гемодинамикой: применяют алтеплазу, тенектеплазу, урокиназу. Эффективен в первые 48 часов, но сопряжён с риском кровотечений.

Хирургическая эмболэктомия выполняется при противопоказаниях к тромболизису или его неэффективности.

Катетерные методы — чрескожная механическая фрагментация и аспирация тромба, локальный тромболизис.

Установка кава-фильтра в нижнюю полую вену — при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтам или рецидивирующей эмболии.

¶Профилактика

Первичная профилактика у хирургических пациентов включает раннюю активизацию, эластичную компрессию, фармакопрофилактику гепаринами. Вторичная — длительная антикоагуляция после перенесённого эпизода и контроль факторов риска.