Мигрень с аурой и её проявления¶

Мигрень с аурой — это форма мигрени, при которой головная боль сопровождается или предшествуется обратимыми неврологическими симптомами, называемыми аурой. Согласно Международной классификации головной боли (МКГБ-3), мигрень с аурой выделяется в отдельную нозологическую единицу наряду с мигренью без ауры. Аура представляет собой комплекс преходящих нарушений, чаще всего зрительных, которые развиваются постепенно в течение 5–20 минут и полностью исчезают в течение часа.

¶Определение и классификация

Аура при мигрени — это очаговый неврологический дефицит, возникающий вследствие корковой депрессии Леао, или распространяющейся корковой депрессии. Это явление, описанное бразильским физиологом Аристайдесом Леао в 1944 году, представляет собой волну снижения электрической активности нейронов, медленно распространяющуюся по коре головного мозга со скоростью около 3–5 мм в минуту.

МКГБ-3 выделяет несколько подтипов мигрени с аурой:

• Типичная аура с головной болью — наиболее распространённый вариант.
• Типичная аура без головной боли — так называемая «немая мигрень» или «мигренозный эквивалент».
• Стволовая аура — с вовлечением структур ствола мозга.
• Гемиплегическая мигрень — редкая форма с временной слабостью в конечностях.
• Ретинальная мигрень — с монокулярными зрительными нарушениями.

¶Виды ауры

¶Зрительная аура

Наиболее часто встречающийся тип (до 90 % случаев). Характеризуется:

• Мерцающей скотомой — слепым пятном с мерцающими зигзагообразными линиями по краям (фортификационный спектр).
• Фотопсиями — вспышками, точками, «мушками».
• Метаморфопсией — искажением формы предметов.
• Выпадением полей зрения (гемианопсия).

Симптомы обычно начинаются в центре поля зрения и распространяются к периферии, часто билатерально, но с преобладанием на одной стороне.

¶Сенсорная аура

Проявляется парестезиями — покалыванием, онемением, «ползанием мурашек». Ощущения начинаются с пальцев руки, затем распространяются на предплечье, лицо, язык (так называемый «марш»). Длительность — от 5 до 60 минут.

¶Речевая и двигательная аура

• Афатическая аура — затруднение речи, подбор слов.
• Дисартрическая аура — нечёткость произношения.
• Гемиплегическая аура — преходящая слабость в одной половине тела.

¶Стволовая аура

Включает головокружение, шум в ушах, дизартрию, диплопию, атаксию, снижение уровня сознания. Встречается редко и требует исключения других причин.

¶Патофизиология

Механизм ауры связан с корковой депрессией Леао, которая запускается при гипервозбудимости нейронов. Триггерами могут служить:

• Стресс и эмоциональное напряжение.
• Нарушения сна.
• Гормональные колебания (менструация).
• Определённые продукты (шоколад, сыр, красное вино).
• Яркий свет, громкие звуки, резкие запахи.
• Изменения погоды.

В основе лежит дисфункция тройнично-сосудистой системы и выброс вазоактивных пептидов (CGRP, субстанция P), приводящий к нейрогенному воспалению и сенситизации.

¶Клиническая картина и диагностика

Диагноз ставится клинически на основании критериев МКГБ-3:

1. Не менее двух приступов, соответствующих критериям B–D.
2. Аура с хотя бы одним полностью обратным симптомом (зрительным, сенсорным, речевым, двигательным, стволовым, ретинальным).
3. Постепенное развитие симптомов ≥5 минут и/или последовательное появление разных симптомов.
4. Каждый симптом длится 5–60 минут.
5. Головная боль соответствует критериям мигрени без ауры и начинается во время ауры или в течение 60 минут после неё.

Дифференциальную диагностику проводят с транзиторной ишемической атакой, эпилепсией, инсультом, аневризмой.

¶Лечение и профилактика

¶Купирование приступа

• НПВС (ибупрофен, напроксен, аспирин) — при лёгких приступах.
• Триптаны (суматриптан, золмитриптан) — эффективны, но при ауре с двигательными нарушениями применяются с осторожностью.
• Противорвотные (метоклопрамид) — для устранения тошноты.

¶Профилактика

• Бета-блокаторы (пропранолол, метопролол).
• Антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота).
• Антагонисты CGRP (эренумаб, фреманезумаб) — современные моноклональные антитела.
• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин).

Немедикаментозные меры: ведение дневника головной боли, соблюдение режима сна, диета, релаксационные техники, когнитивно-поведенческая терапия.

¶Эпидемиология и прогноз

Мигрень с аурой встречается у 20–30 % всех пациентов с мигренью. Распространённость в популяции — около 4–5 %. Женщины страдают в 2–3 раза чаще мужчин. Дебют обычно приходится на возраст 10–30 лет, с пиком в 20–40 лет.

У пациентов с мигренью с аурой повышен риск ишемического инсульта, особенно у женщин, принимающих оральные контрацептивы и курящих. Это требует контроля факторов сердечно-сосудистого риска.

¶Интересные факты

• Термин «фортификационный спектр» возник из-за сходства мерцающих зигзагов с планом крепостных укреплений.
• Аура может возникать без головной боли — так называемая «мигрень без инфаркта».
• Некоторые художники, включая Джорджо де Кирико, изображали на полотнах образы, напоминающие ауру.
• Распространяющаяся корковая депрессия впервые описана на кроликах, а позже подтверждена у человека при нейрохирургических вмешательствах.