Антибиотики широкого спектра при гайморите¶

Антибиотики широкого спектра при гайморите — группа антибактериальных препаратов, активных в отношении широкого круга грамположительных и грамотрицательных возбудителей, применяемых для лечения острого и обострения хронического бактериального синусита (верхнечелюстного синусита). Назначаются только при подтверждённой или высоковероятной бактериальной этиологии заболевания, поскольку вирусные синуситы, составляющие большинство случаев, в антибактериальной терапии не нуждаются.

¶Место в классификации

Гайморит (верхнечелюстной синусит) — воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. По течению выделяют острый (до 4 недель), подострый (4–12 недель) и хронический (более 12 недель) синусит. По происхождению — вирусный, бактериальный, грибковый, аллергический, травматический и одонтогенный.

Антибиотики классифицируют по спектру действия:

• Узкого спектра — активны против ограниченного числа возбудителей (например, бензилпенициллин, ванкомицин).
• Широкого спектра — действуют на грамположительные и грамотрицательные бактерии, включая анаэробов (амоксициллин, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны, тетрациклины).

При гайморите широкий спектр важен потому, что возбудителями чаще всего выступают сразу несколько микроорганизмов, а результат посева становится известен лишь через несколько суток.

¶Возбудители

Основные бактериальные возбудители острого гайморита у взрослых:

При хроническом течении возрастает роль анаэробов, Staphylococcus aureus и внутрибольничной флоры. У детей чаще выявляют пневмококк, гемофильную палочку и моракселлу.

¶Показания к назначению

Антибактериальная терапия обоснована при наличии признаков бактериальной инфекции:

• симптомы сохраняются более 10 дней без улучшения;
• тяжёлое течение с температурой выше 39 °C, гнойным отделяемым, болью в проекции пазухи;
• ухудшение после первоначального улучшения («двойное ухудшение»);
• осложнения — орбитальные, внутричерепные, остеомиелит.

При лёгком течении допустима выжидательная тактика в течение 7–10 дней с симптоматической терапией.

¶Основные препараты

¶Пенициллины

Амоксициллин — препарат первой линии при неосложнённом остром синусите. При устойчивости или неэффективности применяют амоксициллин/клавуланат, защищённый от бета-лактамаз.

¶Цефалоспорины

Цефуроксим, цефиксим, цефподоксим — альтернатива при аллергии на пенициллины. Цефтриаксон в инъекционной форме используют при тяжёлом течении и осложнениях.

¶Макролиды

Азитромицин, кларитромицин — при непереносимости бета-лактамов. Устойчивость пневмококка к макролидам в ряде регионов высока, что ограничивает их применение.

¶Фторхинолоны

Левофлоксацин, моксифлоксацин («респираторные» фторхинолоны) — резервные препараты при неэффективности первой линии. Из-за риска побочных эффектов и формирования резистентности их не применяют рутинно.

¶Тетрациклины

Доксициклин — возможен при аллергии к бета-лактамам у взрослых; детям до 8 лет противопоказан.

¶Длительность и режим

Стандартная продолжительность при остром неосложнённом синусите у взрослых — 5–7 дней для большинства препаратов; амоксициллин применяют до 7–10 дней. При хроническом синусите курс удлиняется до 10–14 дней, иногда до 3–4 недель. Дозу рассчитывают по массе тела у детей. Преждевременная отмена повышает риск рецидива и резистентности.

¶Выбор препарата

Выбор зависит от:

• тяжести и длительности заболевания;
• предшествующей антибактериальной терапии (за последние 4–6 недель);
• аллергологического анамнеза;
• возраста и сопутствующих заболеваний;
• локальных данных о резистентности;
• результатов посева и антибиотикограммы.

При отсутствии эффекта в течение 48–72 часов препарат меняют или уточняют диагноз.

¶Резистентность

Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам — растущая проблема. Пенициллинрезистентные пневмококки, бета-лактамазопродуцирующие гемофильные палочки и метициллинрезистентные стафилококки ограничивают выбор. Нерациональное применение антибиотиков при вирусных синуситах ускоряет формирование резистентности.

¶Дополнительные методы лечения

Антибактериальная терапия сочетается с:

• ирригацией полости носа солевыми растворами;
• топическими глюкокортикостероидами;
• муколитиками;
• сосудосуживающими средствами коротким курсом;
• анальгетиками и антипиретиками.

При осложнениях и отсутствии эффекта консервативной терапии показаны пункция пазухи, дренирование или хирургическое вмешательство.

¶Побочные эффекты и ограничения

Возможны тошнота, диарея, аллергические реакции, кандидоз, реже — псевдомембранозный колит. Фторхинолоны не рекомендуют детям и беременным. Самолечение недопустимо: препараты отпускаются по рецепту, а бесконтрольный приём наносит вред и способствует резистентности.

¶Профилактика

Снижение частоты гайморита достигается своевременным лечением вирусных инфекций, вакцинацией против пневмококка и гриппа, отказом от курения, коррекцией анатомических аномалий (искривление перегородки, полипы) и лечением заболеваний зубов верхней челюсти.