Профилактика деменции лекарствами у пожилых¶

Профилактика деменции лекарственными средствами — комплекс фармакологических подходов, направленных на снижение риска развития когнитивных нарушений и деменции у пожилых людей, а также на замедление прогрессирования уже начавшихся расстройств памяти и мышления. Строго говоря, ни одно лекарственное средство на сегодняшний день не имеет доказанной способности полностью предотвращать деменцию у здоровых пожилых людей; речь идёт о снижении отдельных факторов риска, коррекции сопутствующих заболеваний и симптоматической поддержке когнитивных функций. Профилактическое применение препаратов рассматривается как дополнение к немедикаментозным мерам — физической активности, когнитивному тренингу, коррекции диеты и контролю сосудистых факторов риска.

¶Общие принципы

Деменция — синдром, при котором происходит стойкое снижение познавательных способностей, достаточное для нарушения повседневной жизни. Наиболее частые формы — болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви и лобно-височная деменция. Поскольку единого «противоядия» от деменции не существует, медицина работает с модифицируемыми факторами риска: артериальной гипертензией, сахарным диабетом, дислипидемией, дефицитом витаминов, нарушениями сна, депрессией.

Ключевой принцип — профилактика должна начинаться задолго до появления симптомов, поскольку нейродегенеративные изменения развиваются за годы и десятилетия до клинической манифестации. Лекарственная профилактика делится на первичную (у людей без когнитивных нарушений), вторичную (при лёгких когнитивных расстройствах) и третичную (замедление прогрессирования установленной деменции).

¶Препараты для контроля сосудистых факторов риска

Сосудистый вклад в развитие деменции значителен, поэтому антигипертензивная терапия рассматривается как один из наиболее обоснованных профилактических подходов.

• Антигипертензивные средства (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, диуретики, антагонисты кальция) — контроль артериального давления снижает риск сосудистой и смешанной деменции. Ряд исследований показал, что длительный приём некоторых гипотензивных препаратов ассоциирован с меньшей частотой когнитивного снижения.
• Гиполипидемические средства (статины) — применяются для коррекции дислипидемии и атеросклероза; их влияние на риск деменции остаётся предметом дискуссий, данные противоречивы.
• Антиагреганты и антикоагулянты — используются при фибрилляции предсердий и других состояниях, повышающих риск кардиоэмболических инсультов, которые являются частой причиной сосудистой деменции.
• Гипогликемические препараты — адекватный контроль сахарного диабета 2-го типа важен, поскольку диабет относится к значимым факторам риска деменции.

¶Коррекция дефицитных состояний

Ряд состояний, связанных с недостатком тех или иных веществ, может имитировать или усугублять когнитивные нарушения.

• Витамины группы B (B12, B6, фолиевая кислота) — дефицит витамина B12 и фолатов вызывает обратимые когнитивные нарушения и невропатию. При выявленном дефиците показана заместительная терапия. Однако рутинный приём витаминов группы B у людей без дефицита не предотвращает деменцию.
• Витамин D — его недостаточность ассоциирована с повышенным риском когнитивного снижения; коррекция дефицита рассматривается как часть общего поддерживающего лечения.
• Препараты железа — при железодефицитной анемии, которая может влиять на общее состояние и когнитивные функции.
• Тиреоидные гормоны — при гипотиреозе, способном вызывать псевдодементные состояния.

Важно подчеркнуть: заместительная терапия эффективна именно при подтверждённом дефиците, а не как универсальная профилактика.

¶Препараты, влияющие на нейротрансмиттеры

При уже имеющихся когнитивных нарушениях применяются средства, воздействующие на нейромедиаторные системы.

• Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) — повышают концентрацию ацетилхолина в мозге, применяются при болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви; способны умеренно замедлять снижение когнитивных функций.
• Мемантин — антагонист NMDA-рецепторов, применяется при деменции средней и тяжёлой степени.
• Препараты с предполагаемым нейропротекторным действием — некоторые ноотропы, антиоксиданты и вазоактивные средства применяются в ряде стран, однако их профилактическая эффективность не имеет убедительных доказательств в крупных контролируемых исследованиях.

¶Гормональная и противовоспалительная терапия

• Заместительная гормональная терапия у женщин — ранее предполагалось, что эстрогены защищают мозг; крупные исследования не подтвердили профилактического эффекта в отношении деменции, а в некоторых случаях терапия ассоциировалась с повышенным риском.
• Нестероидные противовоспалительные средства — гипотеза о роли воспаления в патогенезе болезни Альцгеймера не привела к подтверждённой профилактической пользе длительного приёма НПВС.

¶Ограничения и риски

Лекарственная профилактика деменции сопряжена с рядом ограничений:

• отсутствие препаратов с доказанной способностью надёжно предотвращать деменцию у здоровых пожилых людей;
• риск побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, особенно великий у пожилых с полиморбидностью;
• необходимость учёта полипрагмазии — одновременного приёма множества препаратов;
• недопустимость самолечения и бесконтрольного приёма «профилактических» средств.

Любые назначения должны производиться врачом после оценки состояния пациента, сопутствующих заболеваний и результатов анализов.

¶Немедикаментозный контекст

Лекарственная профилактика не заменяет, а дополняет немедикаментозные меры, доказавшие наибольшую эффективность:

• регулярная физическая активность (аэробные нагрузки);
• контроль артериального давления, уровня глюкозы и липидов;
• сбалансированное питание, в том числе средиземноморский тип диеты;
• когнитивная и социальная активность;
• коррекция нарушений слуха и зрения;
• лечение депрессии и нарушений сна;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

По данным крупных обсервационных исследований, комплексное воздействие на модифицируемые факторы риска способно отсрочить или снизить вероятность развития деменции значительнее, чем изолированный приём отдельных препаратов.

¶Перспективные направления

Исследования продолжаются в нескольких направлениях: моноклональные антитела против амилоида (например, препараты, одобренные в отдельных странах для болезни Альцгеймера на ранней стадии), таргетная терапия тау-патологии, противовоспалительные и метаболические подходы. Часть этих средств пока доступна ограниченно и требует дальнейшего изучения. Значительное внимание уделяется доклинической диагностике — выявлению биомаркёров задолго до симптомов, что в перспективе позволит начинать профилактику на ранних этапах.