Профилактика деменции лекарственными средствами¶

Препараты для предупреждения деменции — собирательное обозначение лекарственных средств и биологически активных веществ, применение которых рассматривается как способ снизить риск развития деменции или замедлить её прогрессирование. Единого препарата, гарантированно предотвращающего деменцию, на сегодняшний день не существует: ни одно лекарство не имеет одобренных регуляторами показаний к первичной профилактике деменции у здоровых людей. Исследования сосредоточены на нескольких группах средств, воздействующих на предполагаемые механизмы нейродегенерации — сосудистый, амилоидный, тау-патологию и нейровоспаление.

¶Общие принципы

Деменция — синдром, при котором нарушаются память, мышление, поведение и способность к повседневной деятельности. Наиболее частая причина — болезнь Альцгеймера, далее следуют сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви, лобно-височная дегенерация и смешанные формы. Поскольку патологический процесс начинается за годы и десятилетия до первых симптомов, теоретически возможна профилактика на доклинической стадии.

Различают:

• первичную профилактику — у людей без когнитивных нарушений;
• вторичную — у лиц с лёгкими когнитивными нарушениями;
• третичную — замедление прогрессирования уже развившейся деменции.

Большинство лекарственных вмешательств изучалось во вторичной и третичной профилактике; доказательства первичной профилактики слабее.

¶Основные группы препаратов

¶Антиамилоидные средства

Моноклональные антитела, направленные против бета-амилоида, — леканемаб и донанемаб — показали способность замедлять снижение когнитивных функций на ранних стадиях болезни Альцгеймера. Они одобрены в ряде стран для пациентов с подтверждённой амилоидной патологией, однако применяются не для предупреждения деменции у здоровых, а для лечения уже начавшегося заболевания. Препараты требуют контроля на предмет отёка и микрокровоизлияний в мозге.

¶Антихолинэстеразные средства и мемантин

Донепезил, галантамин, ривастигмин и мемантин — базовые препараты симптоматической терапии альцгеймеровской деменции. В профилактических целях они не применяются: исследования не подтвердили, что их назначение при лёгких когнитивных нарушениях предотвращает переход в деменцию.

¶Гипотензивные и сосудистые средства

Контроль артериального давления — один из наиболее обоснованных подходов к снижению риска сосудистой и смешанной деменции. В крупных исследованиях длительная антигипертензивная терапия ассоциировалась с меньшей частотой когнитивного снижения. Статины, антиагреганты и антикоагулянты при фибрилляции предсердий снижают риск повторных инсультов, а значит, и постинсультной деменции.

¶Противодиабетические препараты

Метформин и агонисты рецепторов GLP-1 (например, семаглутин) исследуются как средства, потенциально влияющие на нейродегенерацию. Наблюдательные данные связывают лечение сахарного диабета 2-го типа с более низким риском деменции, однако причинно-следственная связь не доказана.

¶Противовоспалительные средства

Хроническое нейровоспаление рассматривается как один из механизмов болезни Альцгеймера. Нестероидные противовоспалительные препараты в наблюдательных исследованиях ассоциировались со снижением риска, но проспективные испытания этого не подтвердили.

¶Витамины и биодобавки

Изучались витамины группы B (фолиевая кислота, B6, B12), витамин D, витамин E, омега-3 жирные кислоты, куркумин, ресвератрол, гинкго билоба. Убедительных доказательств профилактического эффекта у большинства из них нет. Исключение — коррекция дефицита витамина B12 и фолатов, поскольку их недостаток сам по себе вызывает когнитивные нарушения.

¶Гормональные средства

Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе изучалась как возможная профилактика, однако данные противоречивы, а в некоторых исследованиях длительный приём сочетался с повышенным риском деменции. Рутинное назначение с профилактической целью не рекомендуется.

¶Что не подтвердило эффективность

¶Немедикаментозный контекст

Лекарственная профилактика рассматривается в комплексе с немедикаментозными мерами, которые по совокупности доказательств не уступают, а иногда превосходят медикаментозные. К ним относят контроль артериального давления, уровня глюкозы и холестерина, физическую активность, когнитивные тренировки, социальную вовлечённость, коррекцию слуха, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, лечение депрессии и нарушений сна. Ряд исследований указывает, что до 40 % случаев деменции потенциально связаны с модифицируемыми факторами риска.

¶Проблемы и ограничения

Основные трудности разработки профилактических препаратов:

• длительный латентный период болезни, из-за чего испытания требуют многих лет наблюдения;
• сложность отбора участников на доклинической стадии;
• гетерогенность деменции — разные механизмы требуют разных подходов;
• побочные эффекты, ограничивающие применение у относительно здоровых людей;
• этические вопросы назначения лечения лицам без симптомов.

По этим причинам клинические рекомендации большинства стран не предусматривают рутинного назначения каких-либо лекарств исключительно для предупреждения деменции. Приоритет отдаётся управлению факторами риска и лечению сопутствующих заболеваний.

¶Перспективные направления

Активно изучаются антитау-препараты, ингибиторы агрегации белков, модуляторы нейровоспаления, средства, влияющие на микробиоту кишечника, и генная терапия. Отдельное направление — персонализированная профилактика на основе биомаркеров (амилоидная ПЭТ, анализ крови на p-tau). Ни одно из этих направлений пока не вышло за рамки клинических исследований.