Обезболивающие при грудном вскармливании¶

Головная боль при грудном вскармливании — распространённое состояние, обусловленное как физиологическими изменениями послеродового периода (колебания уровня эстрогена, недосыпание, обезвоживание, стресс), так и обострением хронических форм цефалгии — мигрени, головной боли напряжения. Выбор лекарственного средства в этот период ограничен необходимостью учитывать два фактора: безопасность для здоровья матери и минимальное проникновение действующего вещества в грудное молоко с возможным влиянием на ребёнка. Основой рационального подбора препарата служит оценка степени перехода вещества в молоко, периода его полувыведения, возраста младенца и наличия у него противопоказаний.

¶Общие принципы

При лёгкой головной боли целесообразно сначала применить немедикаментозные меры: отдых, нормализацию сна и питьевого режима, массаж шеи и висков, охлаждающий компресс, устранение провоцирующих факторов (голод, духота, резкие запахи). Если боль сохраняется, применяют лекарство в минимальной эффективной дозе и на протяжении как можно более короткого срока.

Ключевые критерии выбора:

• низкая относительная доза для младенца (отношение дозы, получаемой ребёнком с молоком, к материнской);
• короткий период полувыведения;
• большой опыт применения у кормящих женщин;
• приём сразу после кормления или перед длительным сном ребёнка, чтобы пик концентрации в молоке пришёлся на интервал между кормлениями;
• отсутствие у ребёнка повышенной чувствительности к препарату.

¶Парацетамол

Парацетамол (ацетаминофен) считается препаратом первого выбора при головной боли у кормящих женщин. Он проникает в грудное молоко в незначительных количествах — по разным оценкам, менее 1–2 % материнской дозы, — имеет короткий период полувыведения (около 2 часов) и длительную историю безопасного применения. Эффективен при головной боли напряжения, но при мигрени уступает нестероидным противовоспалительным средствам. Суточная доза для взрослого обычно не превышает 3–4 г; превышение опасно для печени матери.

¶Нестероидные противовоспалительные средства

Ибупрофен — наиболее изученный представитель группы при лактации. Его относительная доза для младенца крайне мала (менее 1 %), период полувыведения короткий, поэтому он рассматривается как безопасная альтернатива парацетамолу и часто более эффективен при мигрени. Применяют в обычных терапевтических дозах (200–400 мг), не превышая максимальных суточных значений.

Напроксен обладает более длительным действием и удобен при затяжной мигрени, однако его период полувыведения больше (12–17 часов), что требует осторожности при уходе за недоношенными и новорождёнными. Кетопрофен и диклофенак также проникают в молоко в малых количествах, но данных по ним меньше.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) при лактации не рекомендуется в качестве обезболивающего из-за риска редких, но серьёзных осложнений у младенца (синдром Рея при вирусных инфекциях, нарушение свёртываемости). Её эпизодический приём в низких дозах обсуждается с врачом индивидуально.

¶Препараты при мигрени

При мигрени средней и тяжёлой степени применяют триптаны. Суматриптан проникает в молоко в незначительных количествах и считается совместимым с кормлением; относительная доза для ребёнка мала. Другие триптаны (золмитриптан, ризатриптан, элетриптан) изучены меньше, и решение об их применении принимает врач.

Противорвотные средства (метоклопрамид, домперидон) иногда добавляют при тошноте, сопровождающей мигрень; метоклопрамид проникает в молоко и при длительном приёме может влиять на лактацию.

Эрготамин и дигидроэрготамин при грудном вскармливании противопоказаны: они способны угнетать выработку пролактина и вызывать у младенца симптомы интоксикации (рвота, беспокойство, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы).

¶Препараты, которых следует избегать

Ряд обезболивающих при лактации нежелателен:

• опиоидные анальгетики (кодеин, трамадол, морфин) — риск угнетения дыхания у младенца, особенно при быстром метаболизме кодеина в морфин у матери;
• аспирин в обезболивающих дозах;
• эрготаминсодержащие средства;
• комбинированные препараты, содержащие кофеин в высоких дозах, фенобарбитал, метамизол натрия (анальгин), который в ряде стран изъят из оборота из-за риска агранулоцитоза и не рекомендован при лактации.

¶Комбинированные средства

Многие безрецептурные комбинированные таблетки «от головной боли» содержат несколько действующих веществ (парацетамол + кофеин + ацетилсалициловая кислота и др.). Их применение при кормлении нежелательно: сложнее контролировать дозы отдельных компонентов, а часть из них (аспирин, метамизол, фенобарбитал) ограничена при лактации. Предпочтительны монопрепараты.

¶Тактика применения

Рациональная схема включает несколько шагов:

1. Оценить характер боли (напряжения, мигрень, кластерная, вторичная).
2. Исключить «красные флаги» — внезапную сильнейшую боль, температуру, неврологическую симптоматику, требующие срочной консультации.
3. Начать с парацетамола или ибупрофена в стандартной дозе.
4. При мигрени рассмотреть суматриптан по назначению врача.
5. Принимать препарат сразу после кормления.
6. При сохранении боли или её учащении обратиться к неврологу.

¶Взаимодействие с лактацией

Некоторые обезболивающие влияют на выработку молока. Эрготамин подавляет секрецию пролактина. Псевдоэфедрин, входящий в состав комбинированных средств от простуды, может снижать объём молока. Парацетамол и ибупрофен на лактацию не влияют. При необходимости длительной терапии мигрени (например, бета-блокаторами или топираматом) вопрос о совместимости с кормлением решается индивидуально.

¶Консультация специалиста

Самостоятельный выбор препарата допустим лишь для эпизодической лёгкой боли и ограничен парацетамолом и ибупрофеном. При частых приступах, подозрении на вторичную цефалгию, необходимости рецептурных средств (триптаны, противорвотные, профилактическая терапия) требуется консультация врача, который соотнесёт пользу для матери и риск для ребёнка с учётом его возраста и состояния здоровья. Информацию о совместимости конкретного вещества с грудным вскармливанием уточняют по специализированным базам данных и инструкциям к препаратам.