Обезболивающие при болях в суставах¶

Боль в суставах (артралгия) — субъективное ощущение дискомфорта, возникающее при поражении суставных структур, околосуставных тканей или как отражение системных заболеваний. Для её купирования применяются препараты нескольких фармакологических групп, различающихся механизмом действия, выраженностью эффекта и профилем безопасности. Выбор средства зависит от причины боли, её интенсивности, наличия воспаления и сопутствующих заболеваний пациента.

¶Причины и типы боли

Артралгия может быть следствием:

• остеоартрита (деформирующего артроза) — дегенеративного поражения хряща;
• воспалительных артропатий — ревматоидного артрита, подагры, реактивных артритов;
• травм — ушибов, растяжений, внутрисуставных переломов;
• инфекционных процессов — септического артрита, болезни Лайма;
• системных заболеваний — lupus, склеродермии.

Различают острую боль (травма, инфекция, подагрический приступ) и хроническую (остеоартрит, аутоиммунные процессы). При воспалении преобладает боль в покое и утренняя скованность, при дегенеративных изменениях — «механическая» боль, усиливающаяся при нагрузке.

¶Нестероидные противовоспалительные средства

Основная группа препаратов для симптоматического лечения — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Они блокируют ферменты циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), снижая синтез простагландинов — медиаторов боли и воспаления.

По селективности выделяют:

Селективные средства реже вызывают поражение слизистой желудка, но повышают риск сердечно-сосудистых осложнений. Неселективные НПВС чаще провоцируют гастропатию. При длительном приёме требуется контроль функции почек, печени и артериального давления.

¶Анальгетики центрального действия

При умеренной боли, когда воспалительный компонент выражен слабо, применяют парацетамол — препарат с преимущественно центральным механизмом действия и минимальным влиянием на желудок. Однако его противовоспалительный эффект слаб, а превышение дозы опасно для печени.

К центральным анальгетикам относится также метамизол натрия (анальгин). Из-за риска агранулоцитоза его применение ограничено и в ряде стран запрещено.

При выраженном болевом синдроме, не купируемом НПВС, используют опиоидные анальгетики — трамадол. Они воздействуют на опиоидные рецепторы центральной нервной системы. Назначаются коротким курсом при строгих показаниях из-за риска зависимости.

¶Глюкокортикостероиды

При воспалительных и аутоиммунных заболеваниях применяют глюкокортикостероиды — преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон. Они подавляют активность иммунных клеток и синтез провоспалительных цитокинов.

Формы применения:

• системные — внутрь или внутривенно при тяжёлых обострениях;
• внутрисуставные инъекции — быстрый местный эффект при артритах и синовитах;
• местные — мази и гели при лёгких формах.

Длительное системное применение сопровождается остеопорозом, гипергликемией, иммуносупрессией, поэтому курс ограничивают.

¶Препараты для местного применения

Мази, гели и кремы с НПВС (диклофенак, кетопрофен, ибупрофен) обеспечивают локальное обезболивание с минимальным системным всасыванием. Показаны при остеоартрите мелких суставов, после травм, при умеренной боли. Разогревающие средства с капсаицином, диметилсульфоксидом и эфирными маслами дают отвлекающий эффект, но не влияют на патологический процесс.

¶Симптоматические препараты замедленного действия

К этой группе относятся хондроитина сульфат и глюкозамин. Они позиционируются как средства, влияющие на метаболизм хряща, однако доказательная база их эффективности при боли остаётся предметом дискуссий. В ряде руководств они рассматриваются как вспомогательные при остеоартрите.

¶Базисная терапия при воспалительных заболеваниях

При ревматоидном артрите и других аутоиммунных артропатиях обезболивающие дают лишь временный эффект. Основу лечения составляют базисные противовоспалительные препараты — метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, а также биологические агенты. Они подавляют прогрессирование болезни и косвенно уменьшают боль.

При подагре ключевое значение имеет снижение уровня мочевой кислоты (аллопуринол, фебуксостат), а в остром приступе применяют колхицин, НПВС или глюкокортикостероиды.

¶Факторы выбора препарата

При подборе средства учитывают:

• причину боли — воспалительную или дегенеративную;
• интенсивность и длительность синдрома;
• возраст пациента и сопутствующие болезни (язвенная болезнь, почечная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания);
• беременность и лактацию;
• взаимодействие с другими лекарствами.

Пациентам старше 65 лет, а также лицам с патологией желудочно-кишечного тракта предпочтительны селективные НПВС или местные формы. При почечной недостаточности НПВС противопоказаны.

¶Немедикаментозные методы

Обезболивание дополняют физиотерапией, лечебной физкультурой, снижением массы тела при ожирении, ортезами и разгрузкой сустава. При выраженном остеоартрите крупных суставов рассматривается эндопротезирование.

¶Меры предосторожности

Любые обезболивающие при боли в суставах — симптоматические средства. Их бесконтрольный приём маскирует прогрессирование заболевания и повышает риск побочных эффектов. При сохранении боли более нескольких дней, отёке, деформации сустава или повышении температуры необходима консультация врача для установления диагноза и назначения этиотропной терапии.