Лекарственный паркинсонизм и его коррекция¶

Лекарственный паркинсонизм — симптоматический комплекс, характеризующийся развитием паркинсонических расстройств (тремор, ригидность, брадикинезия, постуральная неустойчивость) вследствие приёма лекарственных средств, блокирующих дофаминовую передачу в базальных ганглиях. В отличие от болезни Паркинсона, является обратимым состоянием: симптомы обычно регрессируют после отмены препарата-индуктора.

¶Этиология

Основной механизм — блокада D2-рецепторов стриатума или нарушение баланса дофамин-ацетилхолин. Выделяют несколько групп препаратов-индукторов:

• Антипсихотики (нейролептики) — наиболее частая причина. Типичные (галоперидол, хлорпромазин, фторфеназин) вызывают паркинсонизм чаще, чем атипичные (клозапин, кветиапин, оланзапин), обладающие меньшим сродством к D2-рецепторам.
• Противорвотные: метоклопрамид, домперидон (последний проникает через гематоэнцефалический барьер ограниченно).
• Блокаторы кальциевых каналов: циннаризин, флунаризин.
• Препараты, истощающие дофамин: тетрабеназин, резерпин.
• Антиаритмики: амиодарон (редко).
• Прочие: соли лития, вальпроевая кислота, некоторые цитостатики.

Факторы риска: пожилой возраст, женский пол, предшествующие экстрапирамидные нарушения, высокая доза и длительный приём нейролептика.

¶Клиническая картина

Симптомы обычно симметричны (в отличие от идиопатической болезни Паркинсона с характерной асимметрией). Преобладают брадикинезия и ригидность; тремор покоя встречается реже. Возможны маскообразное лицо, шаркающая походка, микрография. Дебют — от нескольких дней до недель после начала приёма или повышения дозы. Тяжёлая форма — злокачественный нейролептический синдром (гипертермия, мышечная ригидность, вегетативная нестабильность, рабдомиолиз) — ургентное состояние.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают клинически на основании связи симптомов с приёмом препарата. Критерии включают: наличие паркинсонических симптомов, временную связь с приёмом дофамин-блокирующего средства, исключение других причин (болезнь Паркинсона, сосудистый паркинсонизм, прогрессирующий надъядерный паралич). Нейровизуализация (МРТ) показана для дифференциальной диагностики. Отмена препарата с регрессом симптомов подтверждает диагноз.

¶Коррекция

Основной подход — отмена или снижение дозы препарата-индуктора с постепенным титрованием (резкая отмена нейролептика опасна обострением психоза). При невозможности отмены:

1. Замена на антипсихотик с низким риском (кветиапин, клозапин).
2. Антихолинергические средства: тригексифенидил (циклодол), бипериден — эффективны при лекарственном паркинсонизме, но ограничены у пожилых из-за когнитивных нарушений и задержки мочи.
3. Амантадин — умеренная эффективность, применяется при лёгких формах.
4. Леводопа — как правило, малоэффективна, поскольку блокада рецепторов сохраняется.

При злокачественном нейролептическом синдроме — неотложная терапия: отмена препарата, дантролен, бромокриптин, инфузионная поддержка.

¶Прогноз

При своевременной отмене препарата-индуктора симптомы полностью регрессируют в течение недель или месяцев. У части пациентов сохраняются остаточные экстрапирамидные нарушения, особенно при длительном приёме высоких доз нейролептиков. Профилактика заключается в рациональном назначении дофамин-блокирующих средств, использовании минимальных эффективных доз и предпочтении атипичных антипсихотиков у групп риска.