Ко-тримоксазол-СТИ: комбинированный антибактериальный препарат¶

Ко-тримоксазол-СТИ — комбинированный антибактериальный препарат, содержащий два действующих вещества: сульфаметоксазол и триметоприм. Относится к группе сульфаниламидов в комбинации с диаминопиримидином. Выпускается в форме таблеток для приёма внутрь. Применяется при инфекциях мочевыводящих путей, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и ряда других локализаций. Является воспроизведённым (дженериковым) лекарственным средством; аббревиатура «СТИ» в названии указывает на предприятие-производителя.

¶Состав и действующие вещества

Препарат содержит два активных компонента в фиксированном соотношении:

Соотношение сульфаметоксазола и триметоприма обычно составляет 5:1, что обеспечивает синергидный (потенцированный) эффект: совместное действие превышает сумму эффектов каждого компонента по отдельности. Именно поэтому препарат называют «ко-тримоксазолом» — от латинской приставки «co-», означающей совместность.

¶Механизм действия

Бактериальная клетка не усваивает фолаты извне и вынуждена синтезировать их самостоятельно. Сульфаметоксазол по строению близок к парааминобензойной кислоте (ПАБК) и конкурентно замещает её в реакции, катализируемой дигидроптероатсинтазой, — на этом этапе образуется дигидрофолиевая кислота. Триметоприм, в свою очередь, обратимо ингибирует дигидрофолатредуктазу — фермент, восстанавливающий дигидрофолат до тетрагидрофолата.

Таким образом, оба вещества блокируют последовательные звенья одного метаболического пути. Это приводит к прекращению синтеза нуклеотидов и белков и обусловливает бактериостатическое действие, переходящее в бактерицидное при высоких концентрациях. Двойная блокада резко снижает вероятность формирования устойчивости по сравнению с монотерапией сульфаниламидами.

¶Спектр активности

Препарат активен в отношении широкого круга грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов:

• Грамположительные: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes.
• Грамотрицательные: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacter spp.
• Простейшие и другие: Pneumocystis jirovecii, Nocardia asteroides, Toxoplasma gondii (в составе комбинированной терапии).

Не действует на Pseudomonas aeruginosa, энтерококки, микобактерии туберкулёза, а также на большинство анаэробов. Устойчивость распространена среди штаммов, длительно контактировавших с сульфаниламидами.

¶Показания к применению

Основные области применения:

• инфекции мочевыводящих путей (острый и хронический цистит, пиелонефрит);
• инфекции нижних дыхательных путей (обострение хронического бронхита, пневмония, вызванная чувствительными штаммами);
• инфекции желудочно-кишечного тракта, включая шигеллёз и диарею путешественников;
• пневмоцистная пневмония у пациентов с иммунодефицитом;
• инфекции кожи и мягких тканей, вызванные чувствительными возбудителями;
• профилактика и лечение токсоплазмоза в определённых клинических ситуациях.

Назначение должно производиться врачом; эмпирическое применение ограничивается локальными данными о чувствительности микрофлоры.

¶Противопоказания и ограничения

К абсолютным противопоказаниям относят:

• повышенную чувствительность к сульфаниламидам или триметоприму;
• тяжёлую печёночную и почечную недостаточность;
• нарушения кроветворения (апластическая анемия, мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолатов);
• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (риск гемолиза);
• беременность и период грудного вскармливания;
• детский возраст (для большинства форм — до 2 месяцев, в отдельных случаях до 3–6 лет, в зависимости от инструкции).

С осторожностью применяют при бронхиальной астме, заболеваниях щитовидной железы, порфирии, у пожилых пациентов.

¶Побочные эффекты

Нежелательные реакции разнообразны и затрагивают несколько систем:

• Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита, стоматит, редко — псевдомембранозный колит.
• Кожа: сыпь, крапивница, фотосенсибилизация; в редких случаях — синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.
• Кроветворная система: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, мегалобластная анемия (при длительном приёме).
• Почки: кристаллурия, интерстициальный нефрит, повышение креатинина.
• Центральная нервная система: головная боль, головокружение, редко — асептический менингит, депрессия.
• Аллергические реакции: лекарственная лихорадка, сывороточная болезнь, ангионевротический отёк.

При появлении сыпи или признаков поражения крови препарат отменяют.

¶Взаимодействия

Ко-тримоксазол взаимодействует с рядом лекарственных средств:

• усиливает действие непрямых антикоагулянтов (варфарин) — возрастает риск кровотечений;
• повышает концентрацию фенитоина и может усиливать его токсичность;
• увеличивает риск гиперкалиемии при совместном приёме с калийсберегающими диуретиками и ингибиторами АПФ;
• антагонизирует эффект прокаина, что снижает антибактериальную активность;
• повышает риск угнетения костного мозга при сочетании с метотрексатом;
• совместный приём с rifampicinом ускоряет выведение триметоприма.

¶Режим дозирования

Дозировка подбирается индивидуально с учётом локализации и тяжести инфекции, возраста, массы тела и функции почек. При нормальной функции почек взрослым обычно назначают по одной-двум таблеткам два раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения при неосложнённых инфекциях мочевыводящих путей составляет 3–5 дней, при других инфекциях — от 5 до 14 дней. При почечной недостаточности дозу снижают либо увеличивают интервал между приёмами, ориентируясь на клиренс креатинина. Во время лечения рекомендуется обильное питьё для профилактики кристаллурии.

¶Особые указания

При длительном применении (более 14 дней) показан контроль периферической крови, функции печени и почек. Препарат может искажать результаты определения креатинина и некоторых лабораторных тестов. Пациентам с сахарным диабетом следует учитывать, что сульфаниламиды способны усиливать гипогликемическое действие пероральных противодиабетических средств. Взаимодействие с алкоголем не описано как опасное, однако при инфекционном процессе употребление спиртного не рекомендуется.

¶Место в терапии

Ко-тримоксазол-СТИ относится к препаратам резерва и одновременно к средствам первой линии при ряде состояний (например, неосложнённые инфекции мочевыводящих путей, пневмоцистная пневмония). Широкое и длительное применение сульфаниламидов привело к росту резистентности, поэтому назначение должно опираться на результаты микробиологического исследования там, где это возможно. Как воспроизведённое средство препарат взаимозаменяем с оригинальным ко-тримоксазолом при условии эквивалентности дозировки и лекарственной формы.