Пневмоцистная пневмония у иммунодефицитных пациентов¶

Пневмоцистная пневмония — оппортунистическая инфекция нижних дыхательных путей, вызываемая микроскопическим грибом Pneumocystis jirovecii (ранее классифицировался как простейшее Pneumocystis carinii). Заболевание развивается почти исключительно у лиц с выраженным иммунодефицитом и без лечения характеризуется высокой летальностью. Наиболее типичный клинический сценарий — интерстициальная пневмония с прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

¶Возбудитель

Pneumocystis jirovecii — внеклеточный микроорганизм, обитающий в альвеолах. По современной таксономии он относится к грибам класса Pneumocystidomycetes. Возбудитель не культивируется на стандартных питательных средах, что долгое время затрудняло его изучение. Передача происходит воздушно-капельным путём; большинство людей инфицируются в раннем детстве бессимптомно, а клиническая манифестация возникает лишь при падении иммунитета.

¶Группы риска

Основные категории пациентов:

• ВИЧ-инфицированные с числом CD4-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл;
• реципиенты трансплантатов солидных органов и костного мозга;
• больные, длительно получающие глюкокортикостероиды или цитостатики;
• пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями;
• лица с первичными иммунодефицитами и тяжёлой белково-энергетической недостаточностью.

¶Клиническая картина

Инкубационный период точно не установлен. Типичные проявления — нарастающая одышка при физической нагрузке, сухой кашель, субфебрильная или фебрильная температура, чувство нехватки воздуха. При аускультации дыхание часто ослаблено; хрипы не характерны. У ВИЧ-положительных пациентов заболевание нередко развивается подостро в течение нескольких недель, тогда как у реципиентов трансплантатов и онкогематологических больных течение может быть более стремительным.

¶Диагностика

Ключевые методы:

• Пульсоксиметрия и газы крови — выявляют гипоксемию, нередко с увеличенным альвеоло-артериальным градиентом.
• Компьютерная томография — диффузные двусторонние «матовые» затемнения по типу «молочного стекла».
• Микроскопия мокроты или бронхоальвеолярного лаважа с окрашиванием (метенамин-серебро, толуидиновый синий) либо иммунофлуоресценцией.
• Полимеразная цепная реакция — высокочувствительный метод обнаружения ДНК возбудителя.
• Биопсия лёгкого — резервный метод при неинформативных результатах.

¶Лечение

Препарат выбора — ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) в высоких дозах, курс 14–21 день. При непереносимости применяют пентамидин, клиндамицин с примахином или атоваквон. При выраженной гипоксемии (парциальное давление кислорода ниже 70 мм рт. ст.) к терапии добавляют глюкокортикостероиды, что снижает риск дыхательной недостаточности и смертности. Тяжёлые формы требуют респираторной поддержки.

¶Профилактика

Первичная профилактика показана ВИЧ-инфицированным при CD4 ниже 200 клеток/мкл, а также ряду иммуносупрессивных пациентов. Используется ко-тримоксазол в низких дозах. Вторичная профилактика проводится после перенесённого эпизода до восстановления иммунитета. У пациентов с ВИЧ антиретровирусная терапия существенно снижает частоту заболевания.

¶Прогноз

До внедрения эффективной терапии и антиретровирусных препаратов летальность при пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных превышала 50 %. В настоящее время при своевременном лечении она составляет 10–20 %, а у пациентов без ВИЧ-инфекции остаётся более высокой из-за поздней диагностики.