Карбапенемы: инструкция по применению¶

Карбапенемы — класс антибактериальных препаратов резерва из группы бета-лактамов, применяемых при тяжёлых инфекциях, вызванных полирезистентными и госпитальными микроорганизмами. По химической структуре это производные карбапенема — бициклического соединения, в котором бета-лактамное кольцо соединено с пятичленным пирролидиновым кольцом, что придаёт молекуле высокую устойчивость к большинству бета-лактамаз. В клинической практике используются внутривенно (реже внутримышечно) и не применяются перорально, за исключением отдельных пролекарственных форм.

¶Общие сведения

Карбапенемы относятся к бета-лактамным антибиотикам широкого спектра действия. Первый представитель класса — имипенем — был получен в 1970-х годах, а в клиническую практику вошёл в 1985 году в комбинации с циластатином, который блокирует почечный фермент дегидропептидазу-1 и тем самым предотвращает разрушение препарата в почках.

Класс характеризуется:

• самым широким среди бета-лактамов спектром действия, включая анаэробы и большинство грамотрицательных бактерий;
• устойчивостью к действию большинства бета-лактамаз, включая БЛРС (бета-лактамазы расширенного спектра);
• применением преимущественно в стационаре, часто в отделениях интенсивной терапии.

¶Препараты класса

¶Показания к применению

Карбапенемы назначают при инфекциях, вызванных чувствительными микроорганизмами, когда другие антибиотики неэффективны или неприменимы. Основные показания:

• тяжёлые внутрибольничные пневмонии, в том числе вентилятор-ассоциированные;
• осложнённые интраабдоминальные инфекции (перитонит, абсцессы);
• осложнённые инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрит;
• сепсис и септический шок;
• инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов;
• бактериальный менингит (меропенем);
• фебрильная нейтропения у пациентов с иммунодефицитом;
• инфекции, вызванные полирезистентными штаммами (в том числе продуцентами БЛРС).

Препараты не действуют на вирусы, грибки и внутриклеточные паразиты, поэтому при вирусных и грибковых инфекциях не применяются.

¶Способ применения и дозы

Карбапенемы вводят внутривенно капельно, обычно в течение 30–60 минут; меропенем допускается вводить внутривенно болюсно. Дозировка подбирается индивидуально и зависит от препарата, тяжести инфекции, массы тела и функции почек. Ориентировочные режимы:

• имипенем/циластатин — 0,5–1 г каждые 6–8 часов;
• меропенем — 0,5–2 г каждые 8 часов;
• эртапенем — 1 г один раз в сутки;
• дорипенем — 0,5 г каждые 8 часов.

При почечной недостаточности дозу снижают. Продолжительность терапии определяется клинической картиной и обычно составляет 7–14 дней.

¶Противопоказания

• повышенная чувствительность к карбапенемам или другим бета-лактамам;
• тяжёлые аллергические реакции в анамнезе на пенициллины и цефалоспорины (перекрёстная аллергия);
• детский возраст до 3 месяцев (для отдельных препаратов);
• выраженная почечная недостаточность требует коррекции дозы, а не полного запрета.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции:

• тошнота, рвота, диарея;
• головная боль, головокружение;
• местные реакции в месте инъекции (флебит, боль);
• кожная сыпь, зуд;
• повышение активности печёночных ферментов;
• судороги (чаще при применении имипенема, особенно у пациентов с поражением ЦНС);
• псевдомембранозный колит, связанный с Clostridioides difficile.

При появлении судорог или признаков анафилаксии препарат отменяют.

¶Особые указания

Карбапенемы относятся к препаратам резерва: их применение ограничивают случаями, когда альтернативные антибиотики неэффективны, чтобы сдерживать рост резистентности. Назначение должно быть обосновано результатами микробиологического исследования и определения чувствительности.

При применении имипенема/циластатина следует соблюдать осторожность у пациентов с эпилепсией и другими заболеваниями ЦНС. Во время терапии возможно развитие суперинфекции (например, грибковой), что требует дополнительного контроля.

Беременным и кормящим женщинам карбапенемы назначают только по жизненным показаниям, когда предполагаемая польза превышает риск для плода и ребёнка.

¶Взаимодействие с другими препаратами

• Пробенецид увеличивает концентрацию карбапенемов в крови.
• Совместное применение с вальпроевой кислотой снижает её концентрацию и может спровоцировать судороги — комбинация не рекомендуется.
• Сочетание с другими потенциально нефротоксичными и нейротоксичными средствами требует контроля функции почек и состояния ЦНС.

¶Устойчивость микроорганизмов

Резистентность к карбапенемам формируется за счёт продукции карбапенемаз (например, KPC, NDM, OXA), снижения проницаемости внешней мембраны и эффлюксных механизмов. Карбапенемазопродуцирующие штаммы (в частности, устойчивые к карбапенемам Enterobacteriaceae) представляют серьёзную проблему здравоохранения и требуют применения комбинированных схем и новых ингибиторов бета-лактамаз.

Инструкция по применению конкретного препарата — официальный документ, утверждённый регуляторным органом; перед назначением необходимо ознакомиться с полным текстом инструкции производителя, поскольку дозировки, ограничения и перечень побочных эффектов могут различаться.