Интраабдоминальные инфекции — диагностика и лечение¶

Интраабдоминальные инфекции — группа инфекционно-воспалительных процессов, локализующихся в брюшной полости и забрюшинном пространстве, включающая перитонит, внутрибрюшные абсцессы, инфекции желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника. Заболевания относятся к числу неотложных хирургических состояний и сопровождаются высокой летальностью, достигающей при тяжёлом сепсисе 20–35 %.

¶Классификация

По происхождению выделяют:

• Первичные (спонтанные) — развиваются без повреждения полого органа, чаще при циррозе с асцитом (спонтанный бактериальный перитонит).
• Вторичные — следствие перфорации или воспаления внутренних органов (аппендицит, дивертикулит, холецистит, перфорация язвы).
• Третичные — персистирующие или рецидивирующие инфекции после оперативного лечения, обычно у ослабленных пациентов в отделениях интенсивной терапии.

По распространённости различают местный (ограниченный) и распространённый перитонит, а также внутрибрюшные и забрюшинные абсцессы.

¶Диагностика

Клиническая картина включает боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, лихорадку, тахикардию, признаки системной воспалительной реакции. У пожилых, иммунокомпрометированных и послеоперационных пациентов симптомы могут быть стёртыми.

¶Лабораторные методы

Определяют лейкоцитоз или лейкопению, сдвиг лейкоцитарной формулы, повышение С-реактивного белка и прокальцитонина. Прокальцитонин используется для оценки тяжести и дифференциации бактериальной инфекции. Выполняют посевы крови и, при возможности, содержимого брюшной полости с определением чувствительности к антибиотикам.

¶Инструментальные методы

• Компьютерная томография с внутривенным контрастированием — метод выбора, позволяющий выявить свободный газ, жидкость, абсцессы, воспалительные изменения органов.
• Ультразвуковое исследование — доступно у постели больного, эффективно для оценки желчевыводящих путей и скоплений жидкости.
• Обзорная рентгенография — выявляет свободный газ при перфорации, но уступает КТ по чувствительности.

Диагностическая лапароскопия или лапаротомия применяется при неясной картине и нестабильном состоянии пациента.

¶Лечение

Основу терапии составляют три компонента: хирургическая санация, антибактериальная терапия и интенсивная поддержка.

¶Хирургическое вмешательство

Цель — устранение источника инфекции (ушивание перфорации, резекция, дренирование) и санация брюшной полости. Применяются открытые операции, лапароскопические методики и чрескожное дренирование абсцессов под контролем УЗИ или КТ.

¶Антибактериальная терапия

Начинается эмпирически, до получения результатов посевов, и охватывает грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Используются цефалоспорины в комбинации с метронидазолом, карбапенемы, пиперациллин/тазобактам, фторхинолоны в сочетании с антианаэробными препаратами. После идентификации возбудителя схему корректируют (деэскалация). Длительность обычно составляет 4–7 дней после эффективного контроля источника.

¶Интенсивная терапия

Включает инфузионную и вазопрессорную поддержку при септическом шоке, коррекцию электролитных нарушений, нутритивную поддержку, респираторную помощь при необходимости.

¶Прогноз

Исход зависит от своевременности диагностики, адекватности контроля источника и наличия полиорганной недостаточности. Шкалы APACHE II и SOFA используются для оценки тяжести и прогноза. Раннее начало антибактериальной терапии и ранняя санация очага достоверно снижают летальность.