Септический шок и вазопрессорная терапия¶

Септический шок — это жизнеугрожающее состояние, развивающееся на фоне инфекции и характеризующееся стойкой артериальной гипотензией, которая сохраняется несмотря на адекватную инфузионную терапию, а также признаками нарушения тканевой перфузии и органной дисфункции. В основе патогенеза лежит генерализованный ответ организма на инфекцию, приводящий к вазодилатации, повышению проницаемости капилляров, перераспределению кровотока и недостаточному снабжению тканей кислородом. Септический шок остаётся одной из ведущих причин летальности в отделениях интенсивной терапии.

¶Определение и диагностические критерии

Согласно современным согласительным документам (в частности, определениям Сепсис-3, 2016 год), септический шок диагностируют при наличии сепсиса и потребности в вазопрессорах для поддержания среднего артериального давления на уровне не ниже 65 мм рт. ст. при отсутствии гиповолемии, а также при уровне лактата крови выше 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной нагрузки. Ключевыми маркерами служат гиперлактатемия и снижение среднего артериального давления.

¶Патофизиология

Основные механизмы включают массивное высвобождение медиаторов воспаления (цитокинов, оксида азота), что вызывает патологическую вазодилатацию и снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Одновременно нарушается распределение кровотока, развивается эндотелиальная дисфункция, микротромбоз и митохондриальная недостаточность. Итог — несоответствие между доставкой и потреблением кислорода, тканевая гипоксия и полиорганная недостаточность.

¶Вазопрессорная терапия

Вазопрессоры (вазоактивные препараты) — средства, повышающие сосудистый тонус и артериальное давление. Их применяют, когда инфузионная терапия не обеспечивает целевого уровня перфузии.

¶Основные препараты

Норэпинефрин считается препаратом выбора; его вводят через центральный венозный катетер, титруя дозу до достижения целевого среднего артериального давления. При недостаточном эффекте добавляют вазопрессин, а при необходимости — адреналин. Добутамин применяют при сопутствующей систолической дисфункции миокарда.

¶Принципы введения

• Раннее начало: вазопрессоры не откладывают до полного восполнения объёма, если сохраняется гипотензия.
• Целевой уровень среднего артериального давления — обычно 65 мм рт. ст.
• Постоянная инфузия с титрованием дозы и мониторингом гемодинамики.
• Контроль лактата, диуреза, показателей перфузии.

¶Дополнительные направления лечения

Помимо вазопрессоров, терапия включает санацию источника инфекции, раннюю эмпирическую антибактериальную терапию, адекватную инфузионную поддержку сбалансированными кристаллоидами, коррекцию метаболических нарушений и, при необходимости, заместительную почечную терапию и респираторную поддержку. Глюкокортикоиды рассматривают при рефрактерном шоке.

¶Прогноз

Летальность при септическом шоке остаётся высокой и, по разным оценкам, составляет от 30 до 50 % и более, существенно возрастая при позднем начале терапии и развитии полиорганной недостаточности. Ранняя диагностика и своевременное назначение вазопрессоров в сочетании с этиотропным лечением — ключевые факторы, влияющие на исход.