Бактериальный менингит: причины и лечение¶

Бактериальный менингит — гнойное воспаление мягкой и паутинной оболочек головного и спинного мозга, вызванное бактериальной инфекцией. Относится к неотложным состояниям: без своевременной антибактериальной терапии летальность может достигать 20–30 %, а у выживших нередко сохраняются неврологические последствия. В отличие от вирусного (асептического) менингита, бактериальный протекает тяжелее и требует экстренного лечения в стационаре.

¶Возбудители

Спектр возбудителей зависит от возраста и состояния иммунитета:

Наиболее частый возбудитель у взрослых — пневмококк; менингококк чаще вызывает эпидемические вспышки в организованных коллективах. Гемофильная палочка типа b (Haemophilus influenzae) была значимым возбудителем у детей до массовой вакцинации.

¶Пути инфицирования и факторы риска

• Воздушно-капельный путь — основной для менингококка и пневмококка (носительство в носоглотке).
• Гематогенный занос — из отдалённых очагов (пневмония, эндокардит).
• Контактный путь — при открытой черепно-мозговой травме, после нейрохирургических операций, при дефектах костей черепа, отите, синусите.
• Перинатальный — при прохождении родовых путей.

Факторы риска: иммунодефициты, аспления, алкоголизм, сахарный диабет, скученность, возраст (дети до 5 лет и взрослые старше 60).

¶Клиническая картина

Классическая триада — лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц. Часто присоединяются тошнота, рвота, светобоязнь, нарушение сознания, судороги. У менингококковой инфекции возможна геморрагическая сыпь (петехии, «звёздочки»), свидетельствующая о менингококцемии и риске септического шока. У младенцев признаки стёрты: выбухание родничка, вялость, отказ от еды.

¶Диагностика

Решающий метод — люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости: при бактериальном менингите она мутная, нейтрофильный плеоцитоз, повышенный белок, сниженная глюкоза. Проводят микроскопию мазка (окраска по Граму), посев, ПЦР. Дополнительно — общий анализ крови, С-реактивный белок, прокальцитонин, КТ/МРТ при подозрении на осложнения. Люмбальную пункцию откладывают при признаках повышения внутричерепного давления.

¶Лечение

Терапию начинают немедленно, до получения результатов посева, поскольку каждая задержка ухудшает прогноз.

• Эмпирическая антибиотикотерапия: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим); при подозрении на листериоз у новорождённых, пожилых и иммунодефицитных добавляют ампициллин; при аллергии на бета-лактамы — хлорамфеникол или фторхинолоны.
• Дексаметазон — назначают до или одновременно с первой дозой антибиотика для снижения риска глухоты и неврологических осложнений.
• Интенсивная терапия: инфузионная терапия, коррекция электролитов, при менингококцемии — противошоковые мероприятия.
• Изоляция пациента при менингококковой инфекции; обследование и химиопрофилактика контактных лиц (рифампицин, ципрофлоксацин).

Длительность антибактериальной терапии — обычно 7–14 дней, при пневмококковом и листериозном менингите дольше.

¶Профилактика

• Вакцинация: пневмококковая, менингококковая, против Haemophilus influenzae типа b.
• Раннее лечение отитов, синуситов, пневмоний.
• Химиопрофилактика контактных при менингококковой инфекции.

Прогноз при раннем начале лечения благоприятный; отсрочка терапии повышает риск летального исхода и стойких нарушений — снижения слуха, когнитивных расстройств, эпилепсии.