Фебрильная нейтропения у онкологических пациентов¶

Фебрильная нейтропения — это состояние, характеризующееся снижением абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови (обычно менее 500 клеток/мкл, или менее 1000 клеток/мкл при ожидаемом падении ниже 500 в течение 48 часов) в сочетании с лихорадкой (однократное повышение температуры тела до 38,3 °C и выше или стойкая температура 38,0 °C в течение часа и более). У онкологических пациентов это наиболее частый ургентный (неотложный) синдром, развивающийся на фоне цитостатической химиотерапии, и потенциально жизнеугрожающее осложнение, требующее немедленной эмпирической антибактериальной терапии.

¶Причины и механизм

Основной причиной служит миелосупрессивное действие противоопухолевых препаратов, подавляющих деление быстро пролиферирующих клеток костного мозга. Нейтропения обычно развивается через 7–14 дней после введения цитостатиков (надир лейкоцитов) и сохраняется до восстановления гранулоцитопоэза.

Дополнительные факторы риска:

• лучевая терапия, особенно на область костного мозга (таз, грудина, позвоночник);
• опухолевая инфильтрация костного мозга (лейкозы, лимфомы, метастазы);
• трансплантация гемопоэтических стволовых клеток;
• сопутствующие заболевания и приём других миелотоксичных препаратов.

Ключевой патогенетический момент: при глубокой нейтропении обычные признаки воспаления (гной, инфильтрат) могут отсутствовать, поэтому лихорадка нередко оказывается единственным симптомом начинающейся инфекции.

¶Клиническая картина и диагностика

Лихорадка при нейтропении — эквивалент инфекции до тех пор, пока не доказано обратное. Источник удаётся установить лишь у 20–30 % пациентов; у остальных диагностируется «лихорадка неясного генеза» на фоне нейтропении.

Обязательный диагностический минимум:

• развёрнутый анализ крови с подсчётом абсолютного числа нейтрофилов;
• два посева крови (из периферической вены и из центрального венозного катетера) до начала антибиотиков;
• посевы мочи, мокроты, отделяемого из ран;
• рентгенография или КТ грудной клетки при респираторных симптомах;
• биохимический анализ крови (печёночные, почечные показатели, С-реактивный белок, прокальцитонин).

Наиболее частые возбудители — грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) и грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки). Возрастает роль грибковых инфекций (Candida, Aspergillus) при длительной нейтропении свыше 7 суток.

¶Лечение

Терапия носит неотложный характер и начинается в течение 60 минут после регистрации лихорадки, не дожидаясь результатов посевов. Используются эмпирические схемы антибиотиков широкого спектра:

• монотерапия бета-лактамами с антисинегнойной активностью (цефепим, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы);
• комбинации с аминогликозидами при нестабильной гемодинамике;
• добавление ванкомицина при подозрении на инфекцию, связанную с катетером, или при колонизации метициллинрезистентным Staphylococcus aureus.

При сохранении лихорадки более 4–7 дней и отсутствии эффекта рассматривается присоединение противогрибковых препаратов. Колониестимулирующие факторы (филграстим) применяются для сокращения длительности нейтропении, особенно при высоком риске фебрильных эпизодов.

¶Профилактика и прогноз

Профилактические меры включают первичную и вторичную профилактику гранулоцитарными колониестимулирующими факторами у пациентов высокого риска, антибактериальную и противовирусную профилактику, соблюдение режима изоляции и гигиенических ограничений.

Летальность при фебрильной нейтропении без адекватного лечения достигает 20–40 %, при своевременной антибактериальной терапии снижается до 5–10 %. Прогноз ухудшается при длительной глубокой нейтропении, сепсисе, полиорганной недостаточности и наличии сопутствующих заболеваний. Раннее распознавание синдрома и немедленное начало терапии остаются решающими факторами благоприятного исхода.