Изокет: нитроглицерин в аэрозольной форме¶

Изокет — торговое наименование лекарственного препарата на основе нитроглицерина, выпускаемого в форме дозированного аэрозоля для подъязычного (сублингвального) применения. Относится к группе органических нитратов, применяемых в кардиологии для купирования и профилактики приступов стенокардии, а также для неотложной терапии острой левовентрикулярной недостаточности. Препарат производится рядом фармацевтических компаний; в разных странах зарегистрированы формы «Изокет» и «Изокет-спрей».

¶Действующее вещество и механизм действия

Активное вещество — нитроглицерин (глицерил тринитрат), синтезированный ещё в 1847 году Асканио Собреро. Его сосудорасширяющее действие было установлено в 1857 году Альфредом Нобелем, а с 1879 года нитроглицерин применяется в клинической практике для снятия приступов стенокардии.

Механизм действия связан с высвобождением оксида азота (NO) в гладкомышечных клетках сосудов. NO активирует растворимую гуанилатциклазу, что ведёт к росту концентрации циклического гуанозинмонофосфата и снижению содержания ионов кальция в клетке. Результат — расслабление гладкой мускулатуры, преимущественно венозных сосудов.

Гемодинамические эффекты:

• расширение периферических вен → уменьшение венозного возврата к сердцу и снижение преднагрузки;
• умеренное расширение артерий → снижение постнагрузки;
• перераспределение коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда;
• уменьшение потребности миокарда в кислороде.

При сублингвальном введении нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку полости рта, минуя печёночный метаболизм первого прохождения. Биодоступность достигает 100 %, эффект развивается в течение 1–3 минут и сохраняется 10–30 минут. Период полувыведения из плазмы составляет около 1–4 минут.

¶Форма выпуска и состав

Изокет выпускается в виде аэрозоля для сублингвального применения во флаконах с дозирующим клапаном. Одна доза, как правило, содержит 0,4 мг нитроглицерина (в некоторых формах — 0,2 мг). Вспомогательные компоненты включают этанол, пропиленгликоль и другие растворители, обеспечивающие стабильность раствора и быстрое испарение при распылении.

Существуют также иные лекарственные формы нитроглицерина: таблетки для сублингвального приёма, капсулы, растворы для внутривенного введения, трансдермальные пластыри и мази. Аэрозольная форма обеспечивает более быстрое поступление препарата в кровоток по сравнению с таблетками и удобна при необходимости экстренного введения.

¶Показания к применению

Основные показания:

• купирование приступов стенокардии (в том числе при нестабильной стенокардии);
• профилактика приступов перед предполагаемой физической или эмоциональной нагрузкой;
• острая левожелудочковая недостаточность, включая отёк лёгких (в составе комплексной терапии);
• спазм коронарных артерий при некоторых формах ишемической болезни сердца.

¶Способ применения и дозирование

Препарат применяется сублингвально. Аэрозоль распыляют под язык, не вдыхая, при задержке дыхания; после впрыскивания рекомендуется на несколько секунд закрыть рот и не глотать слюну сразу. Стандартная разовая доза — 0,4 мг (одно впрыскивание). При отсутствии эффекта повторное введение возможно через 30–60 секунд, но не более трёх доз суммарно.

Если приступ не купируется после приёма трёх доз в течение 15 минут, это рассматривается как признак возможного инфаркта миокарда и требует немедленного обращения за медицинской помощью. Перед применением флакон не встряхивают; первое впрыскивание после длительного перерыва может быть неполноценным.

¶Противопоказания

К абсолютным и относительным противопоказаниям относятся:

• повышенная индивидуальная чувствительность к нитратам;
• артериальная гипотензия (систолическое давление ниже 90–100 мм рт. ст.);
• выраженная гиповолемия и дегидратация;
• неконтролируемая гипертензия внутричерепного давления, в том числе при черепно-мозговой травме;
• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• тампонада сердца, констриктивный перикардит;
• тяжёлая анемия;
• одновременный приём ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил, тадалафил, варденафил) — риск критического падения давления;
• возраст до 18 лет (без достаточных данных о безопасности).

С осторожностью применяют при глаукоме, тяжёлой почечной и печёночной недостаточности, а также у пациентов, склонных к ортостатическим реакциям.

¶Побочные эффекты

Наиболее частый побочный эффект — головная боль пульсирующего характера, обусловленная расширением мозговых сосудов. Она возникает в начале терапии и часто ослабевает при дальнейшем применении.

Другие возможные реакции:

• головокружение, слабость, ощущение жара;
• тахикардия или, реже, брадикардия;
• снижение артериального давления, ортостатический коллапс;
• тошнота, сухость во рту;
• покраснение кожи лица;
• метгемоглобинемия (при высоких дозах);
• аллергические реакции, контактный дерматит.

При длительном применении возможно развитие толерантности (привыкания), требующей увеличения дозы или перерыва в терапии.

¶Взаимодействия и особые указания

Одновременный приём с другими вазодилататорами, гипотензивными средствами, алкоголем усиливает гипотензивный эффект. Сочетание с ингибиторами ФДЭ-5 абсолютно противопоказано. Нитроглицерин может ослаблять эффект гепарина.

При беременности и в период лактации применение возможно только по жизненным показаниям, когда ожидаемая польза превышает риск для плода. У пожилых пациентов выше чувствительность к гипотензивному действию.

Препарат следует хранить при температуре не выше 25 °C, вдали от огня и источников тепла, поскольку растворы нитроглицерина огнеопасны и летучи. Флакон должен быть защищён от прямого солнечного света.

¶Место в клинической практике

Изокет относится к средствам неотложной кардиологической помощи. Аэрозольная форма удобна для самостоятельного применения пациентом при приступе стенокардии, поскольку не требует запивания водой и действует быстрее таблетированных форм. В стационарных условиях используются также внутривенные инфузии нитроглицерина для управляемой гипотензивной терапии.

Несмотря на появление новых антиангинальных препаратов, нитроглицерин остаётся эталонным средством купирования приступа стенокардии, а его аэрозольные формы сохраняют значение в неотложной терапии ишемической болезни сердца.