Гормональная терапия при менопаузе: препараты¶

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — медикаментозное лечение, основанное на введении в организм женщины половых гормонов (эстрогенов, прогестагенов, их комбинаций, а также аналогов и производных) с целью компенсации их дефицита, возникающего при угасании функции яичников. Применяется для купирования климактерических симптомов, профилактики и лечения остеопороза, а также урогенитальных расстройств, связанных с дефицитом эстрогенов. Термин пришёл на смену обозначениям «заместительная гормональная терапия» (ЗГТ) и «заместительная терапия эстрогенами» (ЗТЭ), поскольку подчёркивает не замещение утраченной функции, а восполнение гормонального дефицита.

¶Классификация препаратов

Препараты для МГТ различаются по составу, способу введения и режиму применения.

¶По составу

• Эстроген-монотерапия — препараты, содержащие только эстроген (эстрадиол, эстрадиола валерат, конъюгированные эстрогены, эстриол). Показаны преимущественно женщинам после гистерэктомии, поскольку у пациенток с сохранённой маткой эстрогены без прогестагенов повышают риск гиперплазии и рака эндометрия.
• Комбинированные эстроген-прогестагенные препараты — сочетают эстроген и прогестаген; применяются у женщин с интактной маткой для защиты эндометрия.
• Прогестаген-монотерапия — используется ограниченно, в основном при непереносимости эстрогенов или в отдельных клинических ситуациях.
• Тиболон — синтетическое стероидное соединение с эстрогенным, прогестагенным и слабым андрогенным действием.
• Тканеселективные регуляторы эстрогенной активности — например, базедоксифен, оказывающий избирательное действие на разные ткани.

¶По пути введения

¶По режиму применения

• Циклический (последовательный) — эстроген принимается постоянно, прогестаген добавляется 10–14 дней в месяц; имитирует менструальный цикл.
• Непрерывный (монофазный) — оба компонента принимаются ежедневно без перерывов; применяется в постменопаузе.

¶Действующие вещества

Наиболее распространённые компоненты препаратов МГТ:

• Эстрогены: 17β-эстрадиол, эстрадиола валерат, эстрадиола гемигидрат, конъюгированные эстрогены, эстриол, эстрона сульфат.
• Прогестагены: микронизированный прогестерон, дидрогестерон, медроксипрогестерона ацетат, норэтистерона ацетат, левоноргестрел, дроспиренон.
• Производные: тиболон, базедоксифен.

Микронизированный прогестерон и дидрогестерон считаются наиболее метаболически нейтральными прогестагенами; производные нортестостерона (норэтистерон, левоноргестрел) обладают остаточным андрогенным действием.

¶Показания

Основные показания к назначению МГТ:

1. Вазомоторные симптомы — приливы жара, ночная потливость, нарушения сна, возникающие в перименопаузе и постменопаузе.
2. Урогенитальная атрофия — сухость, зуд, диспареуния, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей; при изолированной форме предпочтительны местные эстрогены.
3. Профилактика и лечение постменопаузального остеопороза — МГТ снижает риск переломов позвонков и бедренной кости.
4. Психоэмоциональные нарушения — раздражительность, лабильность настроения, связанные с дефицитом эстрогенов.
5. Преждевременная недостаточность яичников — МГТ применяется до среднего возраста естественной менопаузы.

¶Противопоказания

Абсолютные противопоказания включают:

• рак молочной железы и подозрение на него в анамнезе;
• эстрогензависимые опухоли (рак эндометрия, миома матки с быстрым ростом и др.);
• недиагностированные кровотечения из половых путей;
• тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии в анамнезе;
• выраженные нарушения функции печени;
• острые сердечно-сосудистые заболевания;
• беременность и подозрение на неё.

Относительные противопоказания и состояния, требующие осторожности: артериальная гипертензия, мигрень, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, сахарный диабет, гипертриглицеридемия.

¶История и дискуссия о безопасности

Широкое применение МГТ началось в 1960–1970-е годы. В 2002 году были опубликованы результаты исследования Women's Health Initiative (WHI), показавшего повышение риска рака молочной железы, инсульта и тромбоэмболий при приёме комбинированных препаратов у женщин старшего возраста. Это привело к резкому сокращению назначений МГТ. Последующий пересмотр данных показал, что риски существенно зависят от возраста начала терапии, длительности применения, состава и пути введения препаратов. Современные рекомендации предполагают назначение МГТ в перименопаузе и в течение первых лет постменопаузы (так называемое «окно терапевтических возможностей» — до 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы) при отсутствии противопоказаний, с индивидуальной оценкой соотношения пользы и риска и регулярным пересмотром необходимости продолжения лечения.

¶Альтернативы

При наличии противопоказаний или отказе пациентки от МГТ применяются негормональные методы: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, клонидин, габапентин, фитоэстрогены, а также локальные увлажняющие и смазывающие средства при урогенитальных симптомах. Для профилактики остеопороза используются бисфосфонаты, деносумаб, препараты кальция и витамина D.