Фармакотерапия предменструального синдрома¶

Предменструальный синдром (ПМС) — комплекс циклически повторяющихся соматических, психоэмоциональных и вегетативных симптомов, возникающих во второй (лютеиновой) фазе менструального цикла и исчезающих с началом менструации или в первые её дни. Лекарственная терапия ПМС (в обиходе — «таблетки от ПМС») включает несколько групп препаратов, выбор которых зависит от преобладающих симптомов, тяжести состояния и наличия сопутствующих заболеваний. Назначение любых средств должно проводиться врачом, поскольку универсальной «таблетки от ПМС» не существует.

¶Общие принципы

Терапия ПМС строится по ступенчатому принципу. При лёгких формах сначала применяют немедикаментозные меры — коррекцию режима сна, физическую активность, ограничение соли, кофеина и алкоголя во второй фазе цикла, методы релаксации. Если эти меры недостаточны, переходят к лекарствам. При тяжёлом течении, особенно при предменструальном дисфорическом расстройстве (ПМДР), медикаментозное лечение является основным.

Выбор препарата определяется ведущим симптомом:

• психоэмоциональные нарушения (раздражительность, тревога, депрессивное настроение, плаксивость);
• соматические проявления (болезненность и нагрубание молочных желез, отёки, головная боль, боли в животе);
• вегетативные и обменные симптомы (колебания массы тела, жажда, потливость, тахикардия).

¶Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС — одна из наиболее часто применяемых групп при ПМС. Их назначают при головной боли, боли внизу живота, пояснице, суставах и мышцах. Механизм действия связан с подавлением синтеза простагландинов, которые участвуют в развитии болевого синдрома и спазмов. Типичные представители — ибупрофен, напроксен, диклофенак, нимесулид. Приём обычно начинают за несколько дней до ожидаемых симптомов и продолжают до начала менструации. Ограничения: заболевания желудочно-кишечного тракта, почек, склонность к кровотечениям, беременность.

¶Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) применяют для подавления овуляции и стабилизации гормонального фона, что устраняет циклические колебания, лежащие в основе симптомов. Предпочтение часто отдают препаратам с прогестагеном дроспиреноном, обладающим антиминералокортикоидным (мягким диуретическим) и антиандрогенным действием. Такой профиль помогает уменьшить отёки, нагрубание молочных желез и эмоциональную нестабильность. КОК назначают курсами, обычно в режиме 21+7 или в пролонгированном режиме. Противопоказания стандартные: тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, мигрень с аурой, курение в сочетании с возрастом старше 35 лет, некоторые опухоли, заболевания печени.

¶Антидепрессанты

При выраженных психоэмоциональных симптомах и ПМДР эффективны антидепрессанты, прежде всего селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): сертралин, флуоксетин, пароксетин, циталопрам. Их особенность при ПМС — возможность применения не постоянно, а только в лютеиновую фазу (интермиттирующая схема) либо в низких дозах. Действие связывают с влиянием на серотонинергическую систему, участвующую в регуляции настроения. Побочные эффекты: тошнота, головная боль, нарушения сна, сексуальная дисфункция; отмена должна быть постепенной.

¶Диуретики и средства при отёках

Для уменьшения отёков и нагрубания молочных желез применяют калийсберегающий диуретик спиронолактон, который также обладает антиандрогенным действием. Его назначают в низких дозах во вторую фазу цикла. Возможны нарушения менструального цикла, гиперкалиемия; требуется контроль электролитов. Иногда используют растительные диуретические сборы, эффективность которых ниже.

¶Витамины, минералы и растительные средства

Широко применяются препараты магния, витамин B6 (пиридоксин), витамин E, а также комбинированные комплексы. Магний и пиридоксин могут уменьшать раздражительность, тревогу, нагрубание молочных желез и отёки; доказательная база по ним умеренная. Растительные средства на основе витекса священного (прутняка) применяют при нарушениях цикла и предменструальном дискомфорте; они требуют длительного приёма и осторожности при гормонозависимых состояниях. Гамма-линоленовая кислота (масло примулы вечерней) используется при масталгии, но убедительных данных о её превосходстве над плацебо немного.

¶Гормональные и другие методы

При тяжёлых формах применяют агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, создающие обратимое состояние гипогонадизма; из-за побочных эффектов (приливы, потеря костной массы) их используют ограниченно, иногда с «возвратной» гормональной поддержкой. Прогестагены в виде таблеток, вагинальных форм или внутриматочной системы применяют при недостаточности лютеиновой фазы, однако их эффективность при ПМС неодинакова. При отёках и гипертензии иногда назначают бромокриптин или каберголин, если повышен уровень пролактина.

¶Симптоматический подход

На практике врач часто комбинирует средства, воздействующие на разные симптомы:

¶Ограничения и безопасность

Самолечение при ПМС нежелательно: схожие симптомы могут сопровождать гипотиреоз, анемию, депрессивные и тревожные расстройства, эндометриоз, что требует иной терапии. Перед назначением таблеток проводят обследование, при необходимости — консультацию гинеколога, эндокринолога, психотерапевта. Многие препараты имеют противопоказания при беременности и лактации. Эффективность оценивают по дневнику симптомов в течение двух-трёх циклов, что позволяет отличить истинный ПМС от других состояний и скорректировать лечение.