Диклофенак при остеохондрозе поясничного отдела¶

Диклофенак — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) производное фенилуксусной кислоты, применяемый для купирования болевого синдрома и воспаления, в том числе при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника. При остеохондрозе поясничного отдела диклофенак используется как симптоматическое средство: он уменьшает боль, отёк и воспалительную реакцию в поражённых сегментах, но не устраняет сами дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и позвонков.

¶Место в терапии остеохондроза

Остеохондроз поясничного отдела — хроническое заболевание, при котором поражаются межпозвонковые диски, а затем вовлекаются тела позвонков, фасеточные суставы и связочный аппарат. Основные проявления — люмбалгия (боль в пояснице) и люмбоишиалгия (боль с распространением в ногу), возможны мышечно-тонический синдром и корешковые нарушения.

Диклофенак не воздействует на причину болезни, поэтому относится к патогенетически-симптоматической терапии. Его задача — прервать порочный круг «боль → мышечный спазм → усиление боли» и обеспечить возможность двигательной активности, которая необходима для реабилитации. Согласно клиническим рекомендациям, НПВП являются препаратами первой линии при острой и обострении хронической боли в нижней части спины при отсутствии противопоказаний.

¶Механизм действия

Диклофенак неизбирательно ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) — ферменты, превращающие арахидоновую кислоту в простагландины. Снижение синтеза простагландинов уменьшает:

• воспалительный отёк и локальную гипертермию;
• сенситизацию болевых рецепторов (антиноцицептивный эффект);
• вторичный мышечный спазм, поддерживающий боль.

Жаропонижающее действие при остеохондрозе значения не имеет, поскольку заболевание не сопровождается лихорадкой.

¶Формы выпуска и способы применения

При обострении часто применяют ступенчатую схему: инъекции в первые 1–3 дня, затем переход на таблетки или местные формы. Инъекционная форма не предназначена для длительного использования. Гели и мази эффективны при умеренной боли и как дополнение к пероральному приёму; их можно наносить на кожу над поясничным отделом вне зон повреждения кожи.

¶Дозировки и длительность

Стандартные суточные дозы для взрослых при боли в спине:

• внутрь — 75–150 мг в сутки, разделённые на 2–3 приёма;
• внутримышечно — 75 мг в сутки, при необходимости до 150 мг, но не более 2–3 дней;
• местно — нанесение 3–4 раза в сутки, курс до 7–14 дней.

Максимальная суточная доза для перорального приёма обычно не превышает 150 мг. Длительность приёма минимально возможная: при остром болевом синдроме — 5–7 дней, при необходимости продления — под контролем врача с оценкой рисков. Препарат принимают после еды, запивая водой, что снижает раздражение слизистой желудка.

¶Эффективность

Диклофенак относится к наиболее изученным НПВП и по обезболивающей активности сопоставим с другими представителями группы (ибупрофен, нимесулид, кетопрофен, мелоксикам). При люмбалгии он уменьшает интенсивность боли и улучшает функциональную активность в первые дни лечения. Однако доказательная база свидетельствует, что эффект НПВП при неспецифической боли в спине умеренный и не отличается принципиально между отдельными препаратами; выбор определяется переносимостью и сопутствующими заболеваниями.

Местные формы уступают системным по силе действия, но имеют лучший профиль безопасности и применяются при лёгких обострениях.

¶Противопоказания

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в обострении, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ.
• Выраженная печёночная и почечная недостаточность.
• Сердечная недостаточность, неконтролируемая артериальная гипертензия, недавно перенесённый инфаркт миокарда или инсульт.
• Бронхиальная астма с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты («аспириновая астма»).
• Нарушения свёртываемости крови, беременность (III триместр), период грудного вскармливания.
• Повышенная чувствительность к диклофенаку и другим НПВП.

¶Побочные эффекты и меры предосторожности

Наиболее частые нежелательные реакции — гастралгия, тошнота, изжога, диарея, головная боль, головокружение, кожная сыпря при местном применении. Редко возникают желудочно-кишечные кровотечения, повышение печёночных ферментов, нарушения функции почек, тромбоцитопения, аллергические реакции вплоть до анафилаксии.

Для снижения риска гастропатии диклофенак сочетают с ингибиторами протонной помпы (омепразол, пантопразол). Не рекомендуется одновременный приём с другими НПВП, глюкокортикоидами, антикоагулянтами и некоторыми антидепрессантами (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина) из-за роста риска кровотечений. При длительном применении контролируют показатели крови, печени и почек.

¶Место в комплексной терапии

Диклофенак не заменяет остальные компоненты лечения остеохондроза поясничного отдела. Рациональная схема включает:

• НПВП (в том числе диклофенак) — для купирования боли;
• миорелаксанты — при выраженном мышечно-тоническом синдроме;
• витамины группы B — как вспомогательное средство при корешковой боли;
• лечебную физкультуру, кинезиотерапию, массаж — после стихания острого периода;
• физиотерапию (магнитотерапия, лазер, электрофорез с анальгетиками);
• при стойком корешковом синдроме — блокады с глюкокортикоидами, решение о которых принимает врач.

Хирургическое лечение рассматривается лишь при неэффективности консервативной терапии и нарастании неврологического дефицита.

¶Ограничения и критика

Ключевое ограничение — симптоматический характер действия: диклофенак не восстанавливает диск и не замедляет дегенерацию, поэтому его нельзя рассматривать как «лечение остеохондроза» в строгом смысле. Кроме того, длительный бесконтрольный приём НПВП связан с риском серьёзных осложнений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Назначение и коррекция дозы должны проводиться врачом с учётом сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.